Afgørelse om forældelse og dækning af psykisk mén efter arbejdsskade

Selskabets påstande og argumenter

Alm. Brand har afvist dækning med følgende hovedargumenter:

• Arbejdsskaden fra 2007 er ikke dækningsberettiget, da ulykkesforsikringen først blev tegnet den 1. august 2010.
• Følgerne efter 2013-skaden er en forværring af 2007-skaden, og forværring af forudbestående sygdom er direkte undtaget i forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.3.
• Kravet er forældet i henhold til Forældelsesloven § 3. Selskabet anfører, at klageren allerede i juli 2013 – seks måneder efter hændelsen – fik stillet diagnosen PTSD og måtte finde andet arbejde, hvilket burde have givet anledning til at anmelde skaden til ulykkesforsikringen. Forældelsesfristen udløb derfor den 24. juli 2016.
• Hændelsen den 19. januar 2013 opfylder ikke betingelserne for varigt psykisk mén, da den ikke var af "exceptionel og katastrofelignende karakter" som defineret i betingelsernes punkt 2.1.1.8.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klagerens krav mod selskabet var forældet forud for anmeldelsen den 24. oktober 2016.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet henviser til Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, som fastsætter en forældelsesfrist på 3 år. Fristen skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor den sikrede havde rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet, altså da skaden viste sig på en sådan måde, at klageren kunne kræve erstatning.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af lægeerklæringen af 26. juli 2013, der vedrører hændelsen den 19. januar 2013, at lægen noterede diagnosen "posttraumatisk belastningsreaktion". Det fremgår endvidere af erklæringen, at klageren havde været sygemeldt i cirka 1 måned som følge af hændelsen i maj/juni 2013 og efterfølgende var overgået til andet arbejde. Klageren havde desuden forud herfor anmeldt hændelsen som en arbejdsskade. Disse omstændigheder indikerer, at klageren på dette tidspunkt havde tilstrækkelig viden om skadens art og omfang til at anmelde kravet til sin ulykkesforsikring.

Da anmeldelsen til selskabet først skete den 24. oktober 2016, var kravet forældet. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.

Efter klagerens henvendelse med AES' revurdering meddelte Alka Forsikring den 10. august 2022, at klagerens krav var forældet, da han først havde kontaktet selskabet mere end et år efter sagens afslutning. Denne afgørelse blev fastholdt af Alka's kvalitetsafdeling den 25. januar 2023, som også vurderede, at der ikke var tale om en væsentlig forværring af klagerens helbredstilstand, der kunne berettige en genoptagelse. Fællesnævnet for Forsikring gav Alka medhold den 8. november 2023.

Parternes påstande og argumenter

Klageren er uenig i Alka's afslag og mener, at forsikringsselskabet burde følge AES' ændrede afgørelse, da AES er en myndighed, og selskabets brochure angiveligt indikerer, at de følger AES' afgørelser. Klageren hævder, at der er tale om en forværring af hans helbredstilstand siden ulykken, dokumenteret af hans egen læge, og at han arbejder færre timer og tager mere medicin. Han bestrider desuden at være blevet informeret om sagens afslutning eller forældelsesfristerne.

Alka Forsikring fastholder, at kravet er forældet. Selskabet anfører, at klageren først kontaktede dem mere end fire år efter sagens afslutning i 2017. Alka argumenterer endvidere, at AES' revurdering ikke skyldes en forværring af klagerens helbredstilstand, men en ændret vurdering af årsagssammenhængen for allerede tilstedeværende psykiske gener. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3 og 6.1.4, som udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Alka påpeger også, at klageren blev informeret om sagens afslutning i brevet af 20. september 2017. Alka henviser desuden til Forsikringsaftaleloven § 21, der omhandler forsikredes pligt til at give meddelelse uden ophold, samt Forældelsesloven § 3, stk. 1, der fastsætter den generelle forældelsesfrist på 3 år.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige oplysninger, herunder journaler fra psykiatrien og PTSD-klinikker fra 2016-2017, som beskriver klagerens symptomer på PTSD og depression. Retslægerådet udtalte den 27. november 2020, at ulykken i 2015 havde reaktiveret klagerens PTSD og medvirket til udviklingen af en svær depression. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte den 17. januar 2022 klagerens depression og forværring af forudbestående PTSD som en arbejdsskade.