Sag om forældelse af krav på méngradserstatning efter arbejdsulykke

Ankenævnet begrunder afgørelsen med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 29, Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3. Det fremgår af disse bestemmelser, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne kræve forsikringsydelsen betalt. For krav på dækning for varigt mén efter et ulykkestilfælde skal begyndelsestidspunktet for forældelsesfristen regnes fra det tidspunkt, hvor ulykkestilfældets følger har vist sig på en sådan måde, at klageren har rimelig anledning til at rejse et – eventuelt foreløbigt – krav på forsikringsdækning. Det er ikke en betingelse, at omfanget af skaden skal være klageren bekendt på dette tidspunkt.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren blev sygemeldt den 1. september 2014 og søgte læge den 8. september 2014 efter ulykken den 3. juli 2014. I efteråret 2014 havde klageren en række konsultationer hos egen læge, og sagen blev anmeldt til arbejdsskadeforsikringen i oktober 2014. I starten af 2015 blev klageren henvist til Psykiatrien, hvor diagnosen længerevarende tilpasningsreaktion blev stillet, og klageren var fortsat sygemeldt den 15. januar 2015.

Ankenævnet vurderer, at klageren allerede den 8. september 2014 og senest den 15. januar 2015 havde fået kendskab til eller burde have fået kendskab til følgerne efter skaden i et sådant omfang, at der var rimelig anledning til at anmelde kravet. Selvom tilstanden ikke var stationær, og de endelige følger ikke kunne fastslås på dette tidspunkt, begyndte forældelsesfristen at løbe. Da anmeldelsen til selskabet først skete den 27. juni 2018, var kravet forældet.

På baggrund af Ankestyrelsens afgørelse anmodede klageren i februar 2021 selskabet om genoptagelse af ulykkessagen med henblik på yderligere godtgørelse for varigt mén.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende krav på yderligere 15 % i méngodtgørelse og efterbetale i overensstemmelse med policerne med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Selskabet skal yde rimelige omkostninger til advokat, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klagerens argumenter:

• Kravet er ikke forældet, da forældelsesfristen på 3 år først løber fra det tidspunkt, hvor forsikringstageren havde grund til at tro, at hun havde krav på yderligere godtgørelse som følge af en forværring af helbredstilstanden som følge af ulykken. Klageren anfører, at dette tidspunkt ikke var før Ankestyrelsens afgørelse af 21. december 2020.
• Klageren henviser til selskabets egen kommunikation fra 2013 og 2014, hvoraf det fremgår, at sagen kunne genoptages, hvis helbredet forværredes som følge af ulykken, og at man først skulle kontakte arbejdsskadeforsikringen og derefter selskabet, hvis sagen genoptages. Dette indebærer, at klageren ikke skulle kontakte selskabet, blot fordi hun søgte genoptagelse, men først når sagen faktisk var genoptaget og méngraden forhøjet.
• Klageren støtter sine argumenter på tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (AK 87.487 og AK 86.652), som viser, at en forsikringstager ikke med rimelighed kan pålægges at forfølge krav på varigt mén, når en specialiseret myndighed har vurderet méngraden, og denne ikke giver ret til yderligere.

Selskabets argumenter:

• Selskabet fastholder, at kravet er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3. Forældelsesfristen på 3 år løber fra det tidspunkt, hvor skadelidte havde kendskab til, eller burde have haft kendskab til, kravet/fordringen.
• Selskabet anfører, at klageren allerede i 2015 var bekendt med forværringen af sine helbredsmæssige gener, herunder psykiske problemer, baseret på journaloplysninger fra 2014 og 2015. Klageren burde derfor have kontaktet selskabet på dette tidspunkt.
• Selskabet henviste til sit brev af 27. august 2014, hvoraf det fremgik, at sagen blev afsluttet, men kunne genoptages i henhold til Forsikringsaftaleloven § 120, hvis tilstanden forværredes væsentligt og uforudset som følge af uheldet, og méngraden antoges at være væsentligt højere end først antaget.
• Selskabet afviser dækning af advokatomkostninger, da advokatbistanden ikke har medført en ændring af selskabets afgørelse.

Relevante forhold og dokumentation

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelser af 10. marts 2014 og 18. januar 2019 (fastholdelse af 5 % mén).
• Ankestyrelsens afgørelser af 27. marts 2015 (stadfæstelse af 5 % mén) og 21. december 2020 (forhøjelse til 20 % mén).
• Journalnotater fra klagerens egen læge og lokalpsykiatriske centre fra 2014 og 2015, der beskriver klagerens psykiske tilstand og behandling.
• Selskabets korrespondance med klageren fra 2013, 2014 og 2021 vedrørende skadeanmeldelse, afgørelser og forældelsesspørgsmålet.