Sag om forældelse og dækning af forværring af PTSD efter ulykke

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige oplysninger, herunder journaler fra psykiatrien og PTSD-klinikker fra 2016-2017, som beskriver klagerens symptomer på PTSD og depression. Retslægerådet udtalte den 27. november 2020, at ulykken i 2015 havde reaktiveret klagerens PTSD og medvirket til udviklingen af en svær depression. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte den 17. januar 2022 klagerens depression og forværring af forudbestående PTSD som en arbejdsskade.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Alka Forsikrings afslag på at dække yderligere méngradserstatning for klagerens psykiske gener. Nævnet lægger vægt på følgende:

Forældelse

Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav over for forsikringen. Efter nævnets praksis er dette tidspunktet, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet.

Det følger endvidere af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 at hvis en skade inden forældelsesfristens udløb er anmeldt til selskabet, indtræder forældelse af krav, som skaden giver anledning til, tidligst 1 år efter selskabets meddelelse om, at selskabet helt eller delvist afviser kravet.

Alka Forsikring udbetalte godtgørelse for 10% varigt mén den 20. september 2017 og afsluttede sagen. Klageren henvendte sig først igen til selskabet den 21. januar 2022, hvilket er mere end tre år efter, at klageren burde vide, at han havde fået en forværring af sine forudbestående psykiske gener som følge af ulykken i 2015. Det er ligeledes mere end 1 år efter, at selskabet den 20. september 2017 udbetalte godtgørelse for 10% varigt mén. På denne baggrund er klagerens krav forældet.

Dækning af psykiske gener

Nævnet har lagt vægt på, at Retslægerådet har udtalt, at ulykken i 2015 har reaktiveret klagerens PTSD og medvirket til udviklingen af en svær depression. Dette understøttes af lægelige journaler fra 2016 og 2017, som omtaler symptomer som jævnlige flashbacks, irritabilitet, angst, hjertebanken, mareridt, øget vagtsomhed, svingende humør, søvnproblemer, nedsat koncentration og depressive symptomer.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.3, at forsikringen ikke dækker "Enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde. Dette gælder også, selvom det latente sygdomsanlæg ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet". Endvidere fremgår det af punkt 6.1.4, at forsikringen ikke dækker "Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom. Dette gælder også, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet".

Da Retslægerådets udtalelse og de lægelige oplysninger indikerer, at klagerens psykiske gener er en reaktivering eller forværring af en forudbestående tilstand (PTSD), falder dette uden for dækningen i henhold til forsikringsbetingelsernes undtagelser. AES' revurdering af 17. januar 2022, som anerkendte klagerens psykiske gener som en arbejdsskade og forhøjede méngraden, skete på forvaltningsretligt grundlag og var baseret på en ændret vurdering af årsagssammenhængen for allerede tilstedeværende gener, ikke en ny væsentlig forværring af helbredstilstanden efter Alka's oprindelige afgørelse.

Der foreligger ikke tilstrækkelig dokumentation for, at der er sket en væsentlig forværring af klagerens helbredstilstand siden afgørelsen af 20. september 2017, der berettiger en genoptagelse af sagen på ulykkesforsikringen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 12.1.

Sagen har gennemgået flere vurderinger af méngrad og erhvervsevnetab:

Den 28. august 2006 udbetalte Tryg Forsikring godtgørelse svarende til en méngrad på 10 %. Efterfølgende blev forældelsesfristen suspenderet flere gange, men udløb senest den 15. oktober 2011. En dom afsagt den 9. maj 2018 tilkendte klageren erstatning svarende til vurderingen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 9. september 2015.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmodede den 31. januar 2018 Tryg Forsikring om at genoptage sagen om varigt mén, idet Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet méngraden til 15 %. Klageren gjorde gældende, at sagen ikke vedrørte forældelse af det oprindelige krav, men derimod var et spørgsmål om genoptagelse af sagen med henvisning til den nye udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Klageren mente, at der løb en ny 3-årig forældelsesfrist fra udtalelsen af 9. september 2015, da de faktiske ændrede omstændigheder først materialiserede sig her.

Tryg Forsikrings påstand: Tryg Forsikring afviste den 15. marts 2018 at genoptage sagen med henvisning til, at kravet var forældet. Selskabet fastholdt, at forældelsen indtrådte den 15. oktober 2011. Selskabet anførte, at genoptagelse kræver lægelig dokumentation for en forværring af følgerne efter ulykken, ikke blot en ændret vurdering af de faktiske omstændigheder eller årsagssammenhæng. Selskabet mente, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for en forværring af generne, og at klageren burde have været bekendt med en eventuel forværring tidligere end Retslægerådets udtalelse af 23. maj 2014, hvorfor forældelse ville være indtrådt senest den 23. maj 2017.