Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Principiel sag
Relaterede love
Sagen omhandler en forsikringstager, der siden 2004 har modtaget fuld invalidepension og præmiefritagelse fra PFA Pension på grund af nedsat erhvervsevne som følge af okulær Myastenia Gravis. Hun blev desuden tilkendt førtidspension i 2005.
PFA Pension standsede udbetalingerne pr. 1. december 2016, idet selskabet vurderede, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i en dækningsberettigende grad. Selskabet anførte, at de tidligere vurderinger i 2005 og 2010 havde været for lempelige i forhold til forsikringsbetingelserne.
Forsikringstageren, repræsenteret af sin advokat, påstod, at PFA Pension fortsat skulle anerkende hendes nedsatte erhvervsevne og fortsætte dækningen. Hun argumenterede for, at bevisbyrden for en forbedring af hendes tilstand påhvilede selskabet, især efter en lang dækningsperiode og med en kronisk lidelse. Hun henviste til sin førtidspensionstilkendelse som bevis for varigt nedsat arbejdsevne.
Der blev fremlagt flere speciallægeerklæringer (2005, 2017, 2018) og hospitalsjournaler. Forsikringstageren kritiserede især speciallægeerklæringen fra 2017 for at være fejlbehæftet og henviste til den seneste erklæring fra 2018, der konkluderede, at hendes tilstand var kronisk og syntes forværret siden førtidspensionstilkendelsen. Hun krævede desuden dækning af rimelige advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.
Klageren får ikke medhold i sin klage over PFA Pensions standsning af helbredsbetingede ydelser eller kravet om dækning af advokatomkostninger.
(-) Bevisbyrde: Nævnet fastslår, at da klageren har modtaget dækning i ca. 12 år, påhviler det som udgangspunkt selskabet at godtgøre, at der er indtruffet en bedring, der ophæver det dækningsberettigende erhvervsevnetab. Dette gælder dog ikke, hvis selskabet kan sandsynliggøre, at de tidligere tilkendelser har bygget på alt for lempelige vurderinger eller har haft et kulancemæssigt præg.
(-) Tidligere vurderinger: Nævnet finder, at PFA Pension har sandsynliggjort, at selskabets tidligere afgørelser fra 2005 og 2010 har bygget på alt for lempelige vurderinger i forhold til forsikringsbetingelserne. Dette begrundes med oplysninger fra speciallægeerklæringen af , der angav, at klagerens øjenmuskellammelser var svundet på medicinsk behandling, og at hendes tilstand ikke blev vurderet som stationær. Desuden er der lagt vægt på, at klagerens Myastenia Gravis har været en isoleret okulær myasteni, som har været medicinsk velbehandlet.
(-) Nuværende erhvervsevne: Nævnet vurderer, at klageren ikke har godtgjort, at hun med medicinsk behandling for sin sygdom og i et arbejde uden fysisk krævende opgaver, samt med de rette skånehensyn (i forhold til ptose og øvrige fysiske symptomer), ikke vil være i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
(-) Medicinsk behandling og forløb: Nævnet har lagt vægt på, at klageren har været medicinsk velbehandlet for sin sygdom. Selvom hun i september 2015 ophørte med at tage Imurel efter behandling for hudcancer, måtte hun ca. et år efter genoptage medicineringen grundet øgede gener. Det er også fremhævet, at en isoleret og velbehandlet okulær Myastenia Gravis normalt ikke giver anledning til væsentligt erhvervsevnetab.
(-) Advokatomkostninger: Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.
(-) Førtidspension: Tilkendelsen af førtidspension kan ikke føre til et andet resultat i denne sag, da kommunens vurderingskriterier adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes.
Patientens funktionsnedsættelser som følge af KOL og afhængighedssyndrom var ikke nedsat i en sådan grad, at han ikke kunne få behandling hos en privat tandlæge. Patienten formåede selv at tage kontakt ved behov og tog toget til klinikken uden ledsager.



Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse under en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne.
Klageren blev sygemeldt den 6. august 2013, diagnosticeret med psoriasisgigt, og har siden den 1. januar 2014 modtaget invalidepension og præmiefritagelse fra PFA. Ifølge forsikringsbetingelserne er klageren berettiget til fuld invalidepension og præmiefritagelse, hvis hans erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder på grund af sygdom eller ulykkestilfælde. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Med virkning fra den 1. oktober 2019 indstillede PFA forsikringsdækningen. PFA's begrundelse var, at klagerens erhvervsevne ikke længere var reduceret i dækningsberettiget grad, og at klageren havde afgivet usandfærdige oplysninger. PFA henviste til overvågning foretaget i maj-juni 2019 (17 dage) og en telefonisk afhøring den 14. juni 2019. PFA mente, at observationerne af klagerens aktiviteter (f.eks. tennisspil, husholdningsopgaver, hundeture, bilvask og sociale arrangementer) var "klart uforenelige" med hans oplyste funktionsniveau og helbredsgener. PFA fastholdt, at klageren bevidst havde undladt at give meddelelse om en markant forbedring af sin erhvervsevne, hvilket udgjorde en væsentlig tilsidesættelse af hans kontraktretlige pligter, herunder loyalitets- og oplysningspligten.
Klageren bestred PFA's påstande og gjorde gældende, at ophævelsen af forsikringerne var uberettiget. Han anførte, at hans helbredstilstand er kronisk og stationær, og at de observerede fysiske aktiviteter ikke er uforenelige med hans oplyste gener. Han henviste til, at lægerne i hele sygdomsforløbet har opfordret ham til at fortsætte med fysisk aktivitet, herunder tennis, i det omfang det var muligt, da det lindrer smerter og øger bevægeligheden. Klageren fremhævede, at hans tennisspil var på et lavere niveau end før sygdommen og mere karakteriseret som "hyggetennis" eller "gammelmandstennis".
Klageren fremlagde omfattende medicinsk og kommunal dokumentation, herunder lægeattester og neuropsykologiske undersøgelser fra 2014 til 2019. Disse dokumenter beskrev en kronisk tilstand med komplekse smerter, træthed og koncentrationsbesvær, der medførte betydelige erhvervshindrende helbredsgener. Det fremgik, at klageren var arbejdsprøvet og visiteret til fleksjob med en effektiv arbejdstid på 2 timer ugentligt. Lægerne vurderede, at hans tilstand var uhelbredelig og prognosen dårlig. Klageren påpegede, at PFA's egen lægekonsulent havde baseret sin vurdering på en bidiagnose (psoriasisgigt) frem for hoveddiagnosen (kroniske, komplekse smerter), hvilket gjorde vurderingen irrelevant.
Klageren anførte, at de oplysninger, han havde afgivet om sit aktivitetsniveau, var sandfærdige på de tidspunkter, de blev afgivet, og at der var store fluktuationer i hans helbredstilstand over tid. Han henviste til Højesterets dom af 24. april 2017, trykt i UfR 2017.2147H, som udtaler, at variationer i smertetilstande er almindelige og ikke nødvendigvis indikerer usandfærdighed. Klageren bestred, at PFA havde løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne var forbedret i en dækningsberettiget grad, eller at han havde handlet illoyalt. Han krævede fortsat dækning og dækning af advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Han klager over, at selskabet har ...
Læs mere
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med dækning for tab af erhvervsevne i PFA Pension. K...
Læs mereLovforslag om ændring af skattefri seniorpræmie, ældrecheck og tekniske justeringer i ydelseslovgivningen