PFA Pension: Standsning af udbetaling af helbredsbetingede ydelser og afvisning af dækning af advokatomkostninger

(-) Nuværende erhvervsevne: Nævnet vurderer, at klageren ikke har godtgjort, at hun med medicinsk behandling for sin sygdom og i et arbejde uden fysisk krævende opgaver, samt med de rette skånehensyn (i forhold til ptose og øvrige fysiske symptomer), ikke vil være i stand til at tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

(-) Medicinsk behandling og forløb: Nævnet har lagt vægt på, at klageren har været medicinsk velbehandlet for sin sygdom. Selvom hun i september 2015 ophørte med at tage Imurel efter behandling for hudcancer, måtte hun ca. et år efter genoptage medicineringen grundet øgede gener. Det er også fremhævet, at en isoleret og velbehandlet okulær Myastenia Gravis normalt ikke giver anledning til væsentligt erhvervsevnetab.

(-) Advokatomkostninger: Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.

(-) Førtidspension: Tilkendelsen af førtidspension kan ikke føre til et andet resultat i denne sag, da kommunens vurderingskriterier adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes.

Med virkning fra den 1. oktober 2019 indstillede PFA forsikringsdækningen. PFA's begrundelse var, at klagerens erhvervsevne ikke længere var reduceret i dækningsberettiget grad, og at klageren havde afgivet usandfærdige oplysninger. PFA henviste til overvågning foretaget i maj-juni 2019 (17 dage) og en telefonisk afhøring den 14. juni 2019. PFA mente, at observationerne af klagerens aktiviteter (f.eks. tennisspil, husholdningsopgaver, hundeture, bilvask og sociale arrangementer) var "klart uforenelige" med hans oplyste funktionsniveau og helbredsgener. PFA fastholdt, at klageren bevidst havde undladt at give meddelelse om en markant forbedring af sin erhvervsevne, hvilket udgjorde en væsentlig tilsidesættelse af hans kontraktretlige pligter, herunder loyalitets- og oplysningspligten.

Klagerens modargumenter

Klageren bestred PFA's påstande og gjorde gældende, at ophævelsen af forsikringerne var uberettiget. Han anførte, at hans helbredstilstand er kronisk og stationær, og at de observerede fysiske aktiviteter ikke er uforenelige med hans oplyste gener. Han henviste til, at lægerne i hele sygdomsforløbet har opfordret ham til at fortsætte med fysisk aktivitet, herunder tennis, i det omfang det var muligt, da det lindrer smerter og øger bevægeligheden. Klageren fremhævede, at hans tennisspil var på et lavere niveau end før sygdommen og mere karakteriseret som "hyggetennis" eller "gammelmandstennis".

Medicinsk og kommunal dokumentation

Klageren fremlagde omfattende medicinsk og kommunal dokumentation, herunder lægeattester og neuropsykologiske undersøgelser fra 2014 til 2019. Disse dokumenter beskrev en kronisk tilstand med komplekse smerter, træthed og koncentrationsbesvær, der medførte betydelige erhvervshindrende helbredsgener. Det fremgik, at klageren var arbejdsprøvet og visiteret til fleksjob med en effektiv arbejdstid på 2 timer ugentligt. Lægerne vurderede, at hans tilstand var uhelbredelig og prognosen dårlig. Klageren påpegede, at PFA's egen lægekonsulent havde baseret sin vurdering på en bidiagnose (psoriasisgigt) frem for hoveddiagnosen (kroniske, komplekse smerter), hvilket gjorde vurderingen irrelevant.

Overvågningsmaterialet og dets fortolkning

Klageren anførte, at de oplysninger, han havde afgivet om sit aktivitetsniveau, var sandfærdige på de tidspunkter, de blev afgivet, og at der var store fluktuationer i hans helbredstilstand over tid. Han henviste til Højesterets dom af 24. april 2017, trykt i UfR 2017.2147H, som udtaler, at variationer i smertetilstande er almindelige og ikke nødvendigvis indikerer usandfærdighed. Klageren bestred, at PFA havde løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne var forbedret i en dækningsberettiget grad, eller at han havde handlet illoyalt. Han krævede fortsat dækning og dækning af advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.