PFA Pension: Ophør af invalidepension og præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne pga. usandfærdige oplysninger?

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse under en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 6. august 2013, diagnosticeret med psoriasisgigt, og har siden den 1. januar 2014 modtaget invalidepension og præmiefritagelse fra PFA. Ifølge forsikringsbetingelserne er klageren berettiget til fuld invalidepension og præmiefritagelse, hvis hans erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder på grund af sygdom eller ulykkestilfælde. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

PFA's påstande og begrundelse

Med virkning fra den 1. oktober 2019 indstillede PFA forsikringsdækningen. PFA's begrundelse var, at klagerens erhvervsevne ikke længere var reduceret i dækningsberettiget grad, og at klageren havde afgivet usandfærdige oplysninger. PFA henviste til overvågning foretaget i maj-juni 2019 (17 dage) og en telefonisk afhøring den 14. juni 2019. PFA mente, at observationerne af klagerens aktiviteter (f.eks. tennisspil, husholdningsopgaver, hundeture, bilvask og sociale arrangementer) var "klart uforenelige" med hans oplyste funktionsniveau og helbredsgener. PFA fastholdt, at klageren bevidst havde undladt at give meddelelse om en markant forbedring af sin erhvervsevne, hvilket udgjorde en væsentlig tilsidesættelse af hans kontraktretlige pligter, herunder loyalitets- og oplysningspligten.

Klagerens modargumenter

Klageren bestred PFA's påstande og gjorde gældende, at ophævelsen af forsikringerne var uberettiget. Han anførte, at hans helbredstilstand er kronisk og stationær, og at de observerede fysiske aktiviteter ikke er uforenelige med hans oplyste gener. Han henviste til, at lægerne i hele sygdomsforløbet har opfordret ham til at fortsætte med fysisk aktivitet, herunder tennis, i det omfang det var muligt, da det lindrer smerter og øger bevægeligheden. Klageren fremhævede, at hans tennisspil var på et lavere niveau end før sygdommen og mere karakteriseret som "hyggetennis" eller "gammelmandstennis".

Medicinsk og kommunal dokumentation

Klageren fremlagde omfattende medicinsk og kommunal dokumentation, herunder lægeattester og neuropsykologiske undersøgelser fra 2014 til 2019. Disse dokumenter beskrev en kronisk tilstand med komplekse smerter, træthed og koncentrationsbesvær, der medførte betydelige erhvervshindrende helbredsgener. Det fremgik, at klageren var arbejdsprøvet og visiteret til fleksjob med en effektiv arbejdstid på 2 timer ugentligt. Lægerne vurderede, at hans tilstand var uhelbredelig og prognosen dårlig. Klageren påpegede, at PFA's egen lægekonsulent havde baseret sin vurdering på en bidiagnose (psoriasisgigt) frem for hoveddiagnosen (kroniske, komplekse smerter), hvilket gjorde vurderingen irrelevant.

Overvågningsmaterialet og dets fortolkning

Klageren anførte, at de oplysninger, han havde afgivet om sit aktivitetsniveau, var sandfærdige på de tidspunkter, de blev afgivet, og at der var store fluktuationer i hans helbredstilstand over tid. Han henviste til Højesterets dom af 24. april 2017, trykt i UfR 2017.2147H, som udtaler, at variationer i smertetilstande er almindelige og ikke nødvendigvis indikerer usandfærdighed. Klageren bestred, at PFA havde løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne var forbedret i en dækningsberettiget grad, eller at han havde handlet illoyalt. Han krævede fortsat dækning og dækning af advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at det ikke har været berettiget til at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren pr. 1. oktober 2019. Selskabet skal genoptage udbetalingen af invalidepension til klageren og yde præmiefritagelse i overensstemmelse med aftalegrundlaget den 30. september 2019. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet skal endvidere – hvis klageren fremlægger behørig dokumentation – betale 60.000 kr. til dækning af klagerens advokatomkostninger. Selskabet skal anerkende, at det ikke er berettiget til at ophæve klagerens pensionsforsikring.

Ankenævnet har lagt vægt på, at de fleste af observationerne af klageren – hvor han ofte først går ud sent på formiddagen – må betegnes som almindelige hverdagshandlinger, der ikke i sig selv viser noget afgørende om klagerens smerter og hans evne til at arbejde. Det observerede tennisspil er efter nævnets opfattelse ikke af en sådan karakter eller intensitet, at det giver grundlag for at statuere, at klageren har et helt andet helbred eller et væsentligt højere aktivitetsniveau end det oplyste. Spillet, som nævnet lægger til grund er med spillere i 60'erne, kan med rimelighed beskrives som "gammelmandstennis". At klageren kan lave en pæn serv med kraft i slaget, er ikke i sig selv nok til at statuere, at klageren ville kunne udføre en række andre handlinger, der kan omsættes til reel erhvervsaktivitet. Nævnet bemærker, at fysisk aktivitet i et hensigtsmæssigt omfang efter omstændighederne kan være med til at styrke klagerens bevægeapparat og generelle velbefindende.

Selvom nævnet medgiver, at klagerens adfærd ved et eller to af de observerede indkøb forekommer påfaldende (f.eks. bæring af en ramme med 24 dåser sodavand), er disse hændelser ikke i sig selv af en sådan karakter, at nævnet finder grundlag for at underkende klagerens beskrivelse af sit helbred og aktivitetsniveau, som også fremgår af sagens lægelige akter. Nævnet har i den forbindelse også lagt vægt på, at Retslægerådet i sin udtalelse – som indgår i Højesterets dom af 24. april 2017, trykt i UfR 2017.2147H – udtalte, at "det er ikke usædvanligt for smertetilstande med variation af generne i løbet af en dag eller fra dag til dag eller for kortere/længere perioder ad gangen. En sådan variation kan optræde uden umiddelbar kendt årsag eller være relateret til fysisk, psykisk eller social belastning".

De lægelige og kommunale akter viser, at klageren lider af kroniske, komplekse smerter som hoveddiagnose og psoriasisgigt som bidiagnose, hvilket medfører betydelige erhvervshindrende helbredsgener. Nævnet finder, at selskabet ikke har godtgjort, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens forhold, at han ikke længere har sit hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab. Klageren har fortsat ret til helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse.

Henset til sagens særlige karakter og udfald finder nævnet, at selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger med op til 60.000 kr., forudsat at klageren kan fremlægge dokumentation for udgiften.