PFA Pension vs. Forsikringstager: Ophævelse af dækning ved tab af erhvervsevne pga. formodede urigtige oplysninger

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende ophævelse af en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne. Forsikringstageren, der i 1997 var udsat for en arbejdsulykke, har siden 1998 modtaget dækning for tab af arbejdsevne, som i 2002 blev anerkendt som varig af PFA efter tilkendelse af førtidspension fra kommunen.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig et åbent lårbensbrud i 1997 og gennemgik flere operationer. Han blev tilkendt førtidspension med virkning fra 1. juni 2002, baseret på et bredt materiale, herunder Førtidspensionsskema D, der beskrev varige smerter og betydelig nedsættelse af arbejdsevnen. PFA vurderede i 2002 klagerens erhvervsevne nedsat i dækningsberettigende grad og ændrede den midlertidige invalidepension til varig.

Selskabets handlinger og begrundelse

Efter ca. 15 års udbetalinger sendte PFA i 2017 opfølgnings- og funktionsskemaer til klageren. I oktober 2018 meddelte PFA, at de ville standse udbetalingerne og ophæve forsikringsdækningen pr. 1. november 2018 og 1. december 2018. Begrundelsen var, at overvågningsmateriale fra august-september 2018 viste, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne. PFA henviste til, at klageren ikke brugte krykker/stok under observationerne, bevægede sig upåfaldende, og udførte aktiviteter som at skifte sko ubesværet, gå længere vandreture i ujævnt terræn, køre bil over lange distancer, handle ind og færdes i shoppingcentre, hvilket var uforeneligt med hans oplyste funktionsniveau.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at PFA ikke var berettiget til at standse dækningen eller ophæve forsikringen, og krævede genoptagelse af sagen samt dækning fra 1. november 2018. Han anførte, at hans helbredstilstand var forværret grundet slitage over 20 år, og at overvågningsmaterialet var øjebliksbilleder, der ikke afspejlede hans generelle aktivitetsniveau eller behov for hvile. Han forklarede, at turen til vandfaldet var en usædvanlig aktivitet, der medførte smerter. Han fastholdt, at hans oplysninger om brug af hjælpemidler efter behov var korrekte, og at selskabet ikke havde godtgjort en bedring i hans helbredstilstand, der kunne berettige ophør af dækningen. Klageren henviste til fast ankenævnspraksis, der kræver, at selskabet godtgør en bedring for at ophæve dækning efter langvarige udbetalinger. Han bestred, at der var tale om svigagtige oplysninger, og henviste til, at selskabet i 2002 tilkendte dækning med viden om hans begrænsninger.

Selskabets modargumenter

PFA fastholdt, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt. De mente, at observationerne var repræsentative for klagerens faktiske aktivitets- og funktionsniveau, som var markant højere end det oplyste. PFA afviste klagerens forklaring om, at aktiviteterne var usædvanlige eller medførte øgede gener, og henviste til, at klageren ikke blev observeret med hjælpemidler. PFA argumenterede, at den manglende brug af krykker/stok, de lange vandreture og bilkørsel, samt ubesværet skift af sko, var eksempler på tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser. PFA fastholdt, at de havde løftet bevisbyrden for, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad, og at der var grundlag for at ophæve forsikringen.

Nævnet lagde til grund, at klageren var berettiget til fulde ydelser, hvis erhvervsevnen var nedsat med 2/3 eller mere, og til halve ydelser, hvis nedsættelsen var mellem halvdelen og 2/3. Selskabet havde ydet fuld dækning.

Ankenævnets vurdering af bevisbyrde

Nævnet fandt, at det i en situation, hvor selskabet har ydet dækning i ca. 20 år uden tidligere opfølgning siden 2002, er selskabet, der skal godtgøre, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens forhold, som kan føre til, at han ikke længere har det hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab. Dette er i overensstemmelse med fast ankenævnspraksis.

Uoverensstemmelser og forbedret tilstand

Nævnet konstaterede betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger i funktionsskemaerne fra 2017 og 2018 samt speciallægeerklæringen, og det fremlagte videomateriale. Klageren havde oplyst om konstante smerter, forværring ved belastning, brug af krykker/stok, og begrænset gangdistance og køretid. Observationsmaterialet viste derimod, at klageren ikke brugte krykker/stok, bevægede sig frit og med let halten på ujævnt terræn, udførte havearbejde, kørte bil i længere tid og handlede ind uden tegn på øget besvær eller gener efter fysiske aktiviteter. Nævnet fandt, at klageren havde bragt sig i en bevismæssig vanskelig position, og at selskabet havde godtgjort, at der var indtruffet en bedring af klagerens forhold.

Ophævelse af forsikringsdækning

På baggrund af den godtgjorte bedring fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets standsning af udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. november 2018, da klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad.

Vedrørende ophævelsen af forsikringsdækningen, som kræver en vis grovhed i den udviste adfærd og betydelige beviskrav, fandt nævnet, at klageren væsentligt havde tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt over for selskabet. Derfor fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets ophævelse af erhvervsevneforsikringen i klagerens pensionsordning pr. 1. november 2018.

Tilbagebetalingskrav og advokatomkostninger

Nævnet fandt ikke grundlag for at tage stilling til et eventuelt tilbagebetalingskrav fra selskabet, da der ikke forelå en konkret økonomisk tvist herom. Nævnet bemærkede, at spørgsmålet om berettigelsen af et sådant krav kunne indbringes for nævnet, hvis selskabet rejste det.

Vedrørende klagerens krav om dækning af advokatomkostninger på 35.000 kr. fandt nævnet, efter sagens udfald og omstændighederne i øvrigt, ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække disse omkostninger. Klageren fik ikke medhold i sin klage.