PFA Pension nægter udbetaling ved tab af erhvervsevne grundet Charcot-Marie-Tooth

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne som følge af sygdommen Charcot-Marie-Tooth (CMT) samt dækning af advokatomkostninger.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev i juni 2015 diagnosticeret med Charcot-Marie-Tooth (CMT), en kronisk og progredierende nervesygdom. Symptomerne inkluderer nedsat muskelkraft, muskelsvind, smerter, rysten og udmattelse. Siden 2015 har der været løbende tilpasninger på arbejdspladsen, herunder fleksibel arbejdstilrettelæggelse og ændrede arbejdsopgaver, selvom forsikringstageren ikke formelt var sygemeldt før august 2018. Fra 1. august 2018 blev forsikringstageren deltidssygemeldt med en ugentlig arbejdstid på 17,5 timer. Pr. 1. marts 2019 overgik forsikringstageren til et fastholdelsesfleksjob hos samme arbejdsgiver med en ugentlig arbejdstid på 17,5 timer.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• PFA Pension skal anerkende, at erhvervsevnen er nedsat med mere end halvdelen med virkning fra den 7. september 2017. Subsidiært gøres det gældende, at nedsættelsen skete den 29. juni 2018 eller senest den 1. august 2018.
• PFA Pension skal udbetale løbende ydelser for tab af erhvervsevne samt indbetalingssikring fra 1. august 2018 og frem, med forrentning i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.
• PFA Pension skal dække rimelige og nødvendige advokatomkostninger i forbindelse med sagen og klagesagens behandling, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, da PFA's sagsbehandling har været utilstrækkelig og fejlbehæftet.

PFA Pensions påstande:

• PFA Pension fastholder, at forsikringstagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke har været nedsat i dækningsberettiget grad på noget tidspunkt.
• Selskabet argumenterer for, at forsikringstageren har arbejdet langt over halv tid og modtaget fuld løn, og at der ikke er lægelige omstændigheder, der forklarer den markante nedgang i arbejdstid.
• PFA Pension mener, at tilkendelsen af fleksjob sker ud fra andre kriterier end det forsikringsretlige erhvervsevnetabsbegreb, og at det ugentlige fremmøde på 20 timer ugentligt ikke ændrer på deres afgørelse.
• PFA Pension afviser at dække advokatomkostninger, da sagen ikke anses for kompliceret, og selskabet har ydet klagevejledning.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelige dokumenter, herunder speciallægeerklæringer fra 11. december 2017 og 28. juni 2018, samt lægeattester fra forsikringstagerens egen læge (8. september 2017 og 29. juni 2018). Disse dokumenter beskriver CMT's progredierende natur, dens indvirkning på funktionsniveauet (motoriske problemer, træthed, balance) og behovet for skånehensyn og nedsat arbejdstid. Jobcenteret har desuden vurderet forsikringstagerens arbejdsevne og bevilget fastholdelsesfleksjob pr. 22. februar 2019, med en effektiv arbejdstid på 17,5 timer ugentligt, baseret på en vurdering af, at arbejdsevnen er varigt og væsentligt nedsat, jf. Beskæftigelsesindsatsloven § 69, stk. 1. En § 56-aftale, jf. Sygedagpengeloven § 56, er også bevilget.

Oversigt over arbejdstid og status:

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at PFA Pension skal anerkende, at klagerens erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettiget grad efter den 1. marts 2019. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Forfaldne beløb skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sit krav om dækning af advokatomkostninger, og klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Erhvervsevnetab: Nævnet finder, efter en samlet vurdering, at klagerens erhvervsevne er nedsat med halvdelen eller mere efter den 1. marts 2019. Nævnet finder dog ikke, at klageren har bevist, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad forud for denne dato.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• De to neurologiske speciallægeerklæringer (af 11. december 2017 og 28. juni 2018), som dokumenterer, at klageren er svært invalideret af sin medfødte nervebetændelse CMT. Erklæringerne fremhæver, at sygdommen medfører hurtig udtrætning på grund af motoriske problemer (nedsat kraft i benene, dårlig balance, dårlig nattesøvn og dårlig finmotorik i hænder).
• Klageren har en række skånehensyn, herunder nedsat arbejdstid, fleksibel arbejdstilrettelæggelse og behov for hjælpemidler til betjening af computer.
• Klageren har løbende bestræbt sig på at arbejde mest muligt, og fastholdelsesfleksjobbet på 17,5 timer ugentligt harmonerer med de lægeligt anbefalede skånehensyn. Dette fremstår som et realistisk udtryk for klagerens restarbejdsevne.
• Sygdommen er progredierende, hvilket indikerer, at yderligere tab af erhvervsevne må forudses.
• Det faktum, at klageren i en periode efter diagnosticeringen af sygdommen passede sit arbejde på fuld tid, derefter blev deltidssygemeldt fra 1. august 2018, og efter 6 måneder var nødsaget til at gå yderligere ned i tid og blev ansat i et fastholdelsesfleksjob på 17,5 timer, understøtter sygdommens progression og den gradvise nedsættelse af erhvervsevnen.

Advokatomkostninger: Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger for perioden forud for sagens indbringelse for nævnet. Nævnet bemærker, at der som udgangspunkt ikke tilkendes advokatomkostninger for advokatbistand, der angår klagen til nævnet, jf. § 23 i nævnets vedtægter. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som fastslår, at dækning af rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand afgøres efter en konkret vurdering af kravets omfang og beskaffenhed, samt om selskabets handlemåde har givet anledning til bistanden.