PFA Pension: Standsning af udbetaling af invalidepension - sag kan ikke afgøres uden yderligere bevisførelse

Klageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Han klager over, at selskabet har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1/3 2017, og ønsker dækning for advokatbistand.

Selskabet har ydet dækning for tab af erhvervsevne fra 1/4 2010 til 1/3 2017, men har standset udbetalingen med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Selskabet oplyser, at forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af fulde invalideydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes med halvdelen eller mere på grund af sygdom eller ulykke. Der er en karenstid på 3 måneder.

Klageren er it-uddannet og har haft flere chefstillinger. Han blev sygemeldt i 2008 på grund af en psykisk lidelse og er diagnosticeret med bipolar lidelse. Han har også flere fysiske problemer, herunder blodpropper i hjertet og gener i ryg, knæ og skuldre. I 2011 blev han tilkendt førtidspension uden arbejdsprøvning på grund af sin psykiske tilstand.

Klagerens påstande:

• PFA Pension skal genoptage udbetalingen for nedsat erhvervsevne og fortsat bevilge præmiefritagelse med virkning fra 1. marts 2017.
• Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 2.

Klagerens advokat anfører, at PFA har bevisbyrden for, at klagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst 50 %, subsidiært at der er tale om en lempelig bevisbyrde for klager henset til den foreliggende førtidspensionstilkendelse og langvarige periode med forsikringsdækning. Advokaten henviser til, at invalidepension og præmiefritagelse ved invaliditet er etableret under hensyn til forsikredes erhverv.

Det fremgår af oplysninger fra Jobcenter, at klageren siden 2008 har været sygemeldt grundet et psykisk sammenbrud, angst og krise. Han har haft 3 blodpropper i hjertet og mistanke om en blødning i hjernen. En statusattest fra 2010 beskriver svære rygproblemer og nedsat pumpefunktion ved belastning. Speciallægeerklæring fra 2010 konkluderer, at klageren har en tilpasningsreaktion, bipolar affektiv sindslidelse og angstlidelse, og at en vurdering af funktionsevnen må indbefatte det samlede billede af fysiske og psykiske gener.

Klageren lider fortsat af angst og får angstdæmpende medicin. Hans helbredsmæssige tilstand er ikke blevet forbedret siden 2010. Han er nået til et punkt, hvor han har vurderet, at han ikke kunne 'komme længere' ved hjælp af en psykiater, men er velmedicineret. Han har fortsat svingende humør, nedsat hukommelse og stort søvnbehov. Han har gennemgået 3 rygoperationer og har fortsat voldsomme smerter. Han har fået foretaget to nakkeoperationer, der ikke har fjernet en konstant hovedpine. Han har herudover ifølge egne oplysninger også fået foretaget tre fod-operationer, over 10 knæoperationer, 2 skulderoperationer, 2 håndledsoperationer og er kendt med hjerteproblemer og søvnproblemer.

Klageren er ikke i stand til at foretage husligt arbejde og kan således ikke gøre rent i sit eget hjem og kan heller ikke deltage i selv simpelt havearbejde.

Klageren blev med virkning fra den 1. november 2011 bevilliget førtidspension. Forud for sin sygemelding oppebar han en årsindtægt på cirka 900.000 kr.

Klagerens advokat bemærker, at PFA i brev af 6. januar 2017 har anført, at der foreligger betydelig forskel mellem det, som klageren har oplyst til selskabet og de offentligt tilgængelige oplysninger. Selskabet har videre anført, at klageren har et andet og markant højere funktionsniveau og engagementsniveau i [klagerens ægtefælles firma] end det, der er oplyst til selskabet.

Selskabets anbringender:

• Det er forsikrede, der har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad.
• PFA Pension har været berettiget til at overgå til vurdering af forsikredes generelle erhvervsevne, og det er forsikrede, der har bevisbyrden for denne generelle erhvervsvenenedsættelse.
• Forsikredes erhvervsevne skal ikke alene vurderes i forhold til forsikredes hidtidige erhverv som administrerende direktør i en mindre virksomhed.
• Helbredstilstanden er i sig selv ikke afgørende for retten til udbetaling ved invaliditet. Det er muligheder for at arbejde og skabe sig en indtjening på trods af de helbredsmæssige skavanker, der afgør om retten til udbetaling består.
• Forsikredes psykiske helbredstilstand, som var hovedårsagen til sygemeldingen, førtidspensioneringen og tilkendelsen af udbetalingen fra PFA Pension er blevet væsentligt forbedret.
• Forsikrede er i en vis grad stadig i stand til at være fysisk aktiv.
• Tilkendelse af førtidspension indebærer ikke automatisk, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget grad.

Selskabet har fremlagt oplysninger om klagerens involvering i [klagerens ægtefælles firma], herunder et tv-interview, hvor han betegnes som selvstændig erhvervsdrivende, og at han er henvist til som kontaktperson for virksomheden.

Klagerens advokat fastholder, at det er selskabet, der skal bevise, at klageren har en erhvervsevne på mindst 50 %. Han bestrider, at klagerens psykiske eller fysiske helbredstilstand skulle være blevet væsentlig forbedret. Han anfører, at der ikke foreligger nogen reel vurdering af klagerens nuværende muligheder for at oppebære en indtægt svarende til den, han havde forud for tilkendelsen af førtidspension.

Nævnet finder, at det ikke er muligt at afgøre sagen på det foreliggende skriftlige grundlag. Nævnet finder således, at det vil være nødvendigt med mundtlige forklaringer fra klageren og vidner og evt. yderligere materiale til belysning af, hvorvidt klagerens erhvervsevne er bedret så meget, at han kan eller burde kunne tjene halvdelen eller mere af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med samme uddannelse og alder som klageren.

Herefter bestemmes:

Nævnet kan ikke afgøre sagen.