Afslag på virksomhedsindtægtsdækning grundet tidligere psykisk lidelse

Selskabet definerer "symptomfri" i forsikringsbetingelsernes ordforklaring (punkt 3) som, at forsikrede ikke har haft de typiske tegn på den pågældende sygdom og ikke har været i medicinsk behandling.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabets afslag på dækning af indtægtssikring er berettiget.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger i sagen, som viser, at klageren har været diagnosticeret og behandlet/medicineret for den samme grundlæggende psykiske sygdom både før og efter forsikringens ikrafttrædelse den 1. september 2017.

Det fremgår af journalnotaterne, at klageren i 2007 fik en depression og siden har været i behandling med medicin (Cymbalta). I august 2019 blev klageren indlagt med en stressudløst depressiv tilstand, og den 7. februar 2020 blev han diagnosticeret med bipolar sindslidelse type II. Nævnet bemærker, at klageren igennem 10 år har modtaget behandling ved psykolog, og at journalnotater beskriver en historik med øget stemningsleje/temperament, der kulminerede i en hypoman episode og en diagnose af bipolar sindslidelse type II.

Ankenævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.2, som fastslår, at forsikringen dækker uarbejdsdygtighed, der opstår tidligst 30 dage efter ikrafttrædelsesdatoen, og at der ikke må have været sygdomssymptomer før ikrafttrædelsesdatoen. Endvidere henvises til punkt 7.1.3, der angiver, at tidligere færdigbehandlede sygdomme er dækket, hvis forsikrede har været raskmeldt og symptomfri i mindst 12 måneder. Denne undtagelse gælder dog ikke for psykiske sygdomme af ofte tilbagevendende karakter.

Ifølge forsikringsbetingelsernes ordforklaring forstås "symptomfri" som, at forsikrede ikke har haft de typiske tegn på den pågældende sygdom og ikke har været i medicinsk behandling. På baggrund af de lægelige oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har været symptomfri i henhold til forsikringsbetingelserne, da han har været i kontinuerlig behandling og haft symptomer på den underliggende psykiske lidelse i perioden. Selskabets afslag på dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.2 og 7.1.3 kan derfor ikke kritiseres.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren nedlægger påstand om at være berettiget til dækning under lønsikringen for 12 måneder á 14.000 kr., i alt 168.000 kr. Klageren bestrider selskabets afslag og anfører, at uarbejdsdygtigheden ikke skyldes en sygdom, som klageren var bekendt med før forsikringens tegning. Klageren fremhæver, at lægejournalen ikke viser tegn på psykisk lidelse før en diagnose om moderat depression blev stillet ultimo 2021. Det gøres gældende, at stress ikke er en klinisk diagnose eller sygdom og derfor ikke kan anvendes som afvisningsgrund. Klageren bestrider desuden at have anført psykiske lidelser i anmeldelsen, men derimod stress og depression, og at have været sygemeldt for psykisk tilstand/lidelse før forsikringens etablering den 1. juli 2017.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sit afslag på dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 15, afsnit 5 og 6, samt punkt 27, afsnit 2. Selskabet argumenterer for, at klageren ved forsikringens etablering havde kendskab til psykiske lidelser og symptomer, som medførte den midlertidige uarbejdsdygtighed. Selskabet henviser til lægejournalnotater fra 2000, 2011/2012 og 2015, der ifølge selskabet beskriver psykiske belastninger af tilbagevendende karakter forud for forsikringens ikrafttrædelse. Selskabet anfører, at klageren i sin anmeldelse angav stress og depression som årsag, og at egen læge bekræfter en psykisk tilstand/lidelse gennem flere år.

Dokumentation og relevante forhold

Sagen indeholder omfattende lægejournalnotater fra perioden 2011 til 2021, som beskriver klagerens helbredstilstand, herunder episoder med stress, svimmelhed og belastningsreaktioner. Selskabet har henvist til specifikke punkter i forsikringsbetingelserne nr. 1103 af 1. juni 2020, som omhandler dækning ved kendskab til sygdom eller personskade ved etablering af forsikringen, samt undtagelser for udbetaling ved midlertidig uarbejdsdygtighed forårsaget af sygdomme, man var eller burde have været bekendt med, eller som er af ofte tilbagevendende karakter. Klagerens skadeanmeldelse af 24. februar 2022 er også en del af sagens bilag.

Tidslinje for nøglebegivenheder: