Afgørelse om lønsikring: Spørgsmål om dækning ved depression og tidligere kendte psykiske belastninger

Tidslinje for nøglebegivenheder:

Selskabet, AmTrust International Underwriters Ltd. V/Marsh & Mclennan Agency A/S, skal anerkende, at klageren er berettiget til lønsikring som følge af sin arbejdsløshed. Selskabet skal derfor genoptage sagen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser for afgørelsen:

• Det er ikke bevist, at klageren ved forsikringens tegning havde kendskab til den psykiske sygdom eller tilstand, som er den direkte eller indirekte årsag til klagerens sygemelding i august 2021. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 15 og 27.
• Klageren blev sygemeldt i august 2021 som følge af en svær førstegangsdepression. Det er ikke dokumenteret, at klageren tidligere er blevet diagnosticeret med depression eller har modtaget behandling herfor.
• Selvom klageren tidligere har været sygemeldt med stress i 2011 og er beskrevet med belastningsreaktioner i 2000, 2011 og 2015, ændrer dette ikke på afgørelsen. Nævnet anser depression for en anden psykisk sygdom end stress og belastningsreaktion, som typisk kræver særlig medicinsk behandling. Klageren ses kun at have været sygemeldt i forbindelse med en stressdiagnose i 2011.
• Sagens lægelige bilag beskriver senest en belastningsreaktion i 2015. Der er ikke beskrevet anden behandlingskrævende psykisk sygdom eller lidelse i perioden frem til august 2021, hvor klageren blev sygemeldt med depression.

• 2013: Fik stress, mens ansat hos arbejdsgiver 1.
• 2014: Opsagde job hos arbejdsgiver 1 på grund af stress.
• Primo 2016: Sygemeldt på grund af stress i ca. 2 måneder, mens ansat hos arbejdsgiver 2.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren fastholder krav om dækning af lønsikringen, da han blev ufrivilligt arbejdsløs på grund af depression.
• Klageren anfører, at diagnosen svær depression først blev fastslået i februar 2018, og at sygdommen derfor ikke var kendt ved tegning af lønsikringen.
• Klageren argumenterer for, at stress og depression er to forskellige sygdomme, og at han var raskmeldt og symptomfri fra primo januar 2016 til primo 2018.

Selskabets påstande:

• Selskabet afviser dækning med henvisning til, at klagerens uarbejdsdygtighed ikke er omfattet af forsikringen, da sygdommen har været kendt før tegning af forsikringen. Dette er en undtagelse i betingelsernes punkt 15, afsnit 5 og 6.
• Selskabet henviser til, at forsikringsbetingelserne undtager alle psykiske sygdomme, herunder både depression og stress, hvis de er af ofte tilbagevendende karakter.
• Selskabets lægekonsulent har udtalt, at selvom depression og stress/tilpasningsreaktioner ikke er den samme sygdom, er der et overlap i symptomer, og en tidligere diagnose af angst, stress eller belastningsreaktion øger risikoen for senere depression.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens lægejournal, der dokumenterer tidligere episoder med akut belastningsreaktion (stress) i 2013 og 2016, samt den senere diagnose af moderat/svær depression i 2018. Forsikringsbetingelserne er centrale, især punkt 15 om vilkår for udbetaling af forsikringsydelser ved kendskab til sygdom, og punkt 28, der definerer 'symptomfri' og undtagelser for ofte tilbagevendende sygdomme. Nævnet bemærker, at selskabet ikke har defineret, hvilke psykiske sygdomme der anses for at være "af ofte tilbagevendende karakter" eller objektive kriterier for fastlæggelse heraf.