Afvisning af indtægtssikring ved tilbagevendende nyrebækkenbetændelse

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant har anført, at selskabet bærer bevisbyrden for, at undtagelsesbestemmelserne i forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.2 og 7.1.3 kan anvendes. Klageren bestrider, at der var symptomer på nyrebækkenbetændelse før forsikringens ikrafttrædelsesdato, og henviser til selskabets egen tidligere tilkendegivelse herom. Det bestrides også, at en enkeltstående nyrebækkenbetændelse i barndommen er tilstrækkeligt bevis for en kendt, tilbagevendende lidelse.

Klageren har desuden argumenteret for, at selskabets anvendelse af historik fra 2018 til at afvise en skade opstået i 2017 er betænkelig. Klageren bestrider selskabets påstand om, at nyrebækkenbetændelse typisk udvikles efter blærebetændelse, og at klageren skulle være anatomisk/fysiologisk disponeret. Klageren fremhæver, at selskabet i juli 2017 dækkede nyrebetændelse, og at et tilbagefald af samme sygdom inden for 6 måneder (juli til november 2017 er 4 måneder) burde være dækningsberettiget i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 7.8. Klageren mener, at selskabets skiftende opfattelse af diagnosen for november 2017 (fra nyrebækkenbetændelse til lungebetændelse/hovedpine) er et forsøg på at undgå dækning efter punkt 7.8. Klageren kræver udbetaling for sygdomsperioden efter den 19. december 2017 med forrentning efter Forsikringsaftaleloven § 24 samt dækning af udgifter til repræsentation.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist klagerens krav med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelser i punkt 7.1.2 og 7.1.3. Selskabet har oprindeligt anført, at klagerens lidelse er af tilbagevendende karakter, kendt på tegningstidspunktet, og at klageren er anatomisk/fysiologisk disponeret. De har også argumenteret for, at nyrebækkenbetændelse er en følgesygdom af blærebetændelse.

Selskabet fastholder, at klageren ikke har været raskmeldt og symptomfri i mindst 12 måneder efter den seneste udbetaling for samme sygdom, hvilket er et krav i punkt 7.1.3. De har præciseret, at sygdommen i november 2017 (lungebetændelse) var en anden diagnose end nyrebækkenbetændelsen i juli 2017, og at der derfor ikke er tale om et tilbagefald af samme sygdom. Selskabet har også anført, at der er gået mere end 6 måneder fra udbetalingen i juli 2017 til indlæggelsen i maj 2018, hvorfor punkt 7.8 ikke finder anvendelse. Selskabet har erkendt en fejl i tidligere kommunikation vedrørende diagnosen for juli 2017, men fastholder, at de samlede betingelser gælder, og at der ikke kan ydes dækning for sygdomsperiode 3. Selskabet har desuden henvist til, at forståelsen af forsikringsbetingelserne, hvor der ikke er en definition af 'sygdomssymptomer', skal komme selskabet til skade og forbrugeren til gunst, jf. Aftaleloven § 38b.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sit krav om udbetaling af lønsikring for sygdomsperioden efter den 19. december 2017, samt dækning af udgifter til repræsentation.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på følgende forhold i sin afgørelse:

• Forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.3: Dette punkt fastslår, at tidligere færdigbehandlede sygdomme eller følgesygdomme er dækket, hvis forsikrede har været raskmeldt og symptomfri i mindst 12 måneder. Dette gælder dog ikke, hvis sygdommen er af ofte tilbagevendende karakter. Nævnet fandt, at klageren ikke havde været raskmeldt og symptomfri i mindst 12 måneder mellem indlæggelsen i juli 2017 (nyrebækkenbetændelse) og indlæggelsen i maj 2018 (nyrebækkenbetændelse).
• Forsikringsbetingelsernes punkt 7.8: Dette punkt omhandler tilbagefald af samme sygdom inden for de første 6 måneder efter endt sygemelding, hvor forsikrede fortsat kan modtage ydelser. Nævnet vurderede, at der var gået mere end 6 måneder fra indlæggelsen i juli 2017 til indlæggelsen i maj 2018. Derfor giver punkt 7.8 ikke ret til dækning i dette tilfælde.
• Manglende grundlag for kritik: Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.3.
• Udgifter til repræsentation: Efter sagens udfald og omstændighederne i øvrigt fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens udgift til repræsentation forud for sagens anlæg ved Ankenævnet.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Alm. Brand Forsikring A/S afviste dækning den 21. juni 2024, med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 15.5. Selskabet fastholdt, at forsikringen ikke dækker, hvis forsikrede tidligere har fået stillet "samme diagnose", hvilket for kræft betyder, at enhver tidligere kræftdiagnose udelukker dækning for en ny, uanset om den tidligere var færdigbehandlet eller af en anden type. Selskabet henviste til, at klageren tidligere havde haft brystkræft, og den nye diagnose derfor ikke var dækningsberettiget.