Afgørelse om afvisning af dækning for lønsikring ved depression

Sagen bygger på klagerens lægejournal, der dokumenterer tidligere episoder med akut belastningsreaktion (stress) i 2013 og 2016, samt den senere diagnose af moderat/svær depression i 2018. Forsikringsbetingelserne er centrale, især punkt 15 om vilkår for udbetaling af forsikringsydelser ved kendskab til sygdom, og punkt 28, der definerer 'symptomfri' og undtagelser for ofte tilbagevendende sygdomme. Nævnet bemærker, at selskabet ikke har defineret, hvilke psykiske sygdomme der anses for at være "af ofte tilbagevendende karakter" eller objektive kriterier for fastlæggelse heraf.

Selskabet, AmTrust International Underwriters Ltd. v/Marsh & McLennan, skal anerkende, at selskabet ikke har været berettiget til at afvise at yde dækning. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og skal udbetale forsikringsydelser til klageren i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren nedlægger påstand om at være berettiget til dækning under lønsikringen for 12 måneder á 14.000 kr., i alt 168.000 kr. Klageren bestrider selskabets afslag og anfører, at uarbejdsdygtigheden ikke skyldes en sygdom, som klageren var bekendt med før forsikringens tegning. Klageren fremhæver, at lægejournalen ikke viser tegn på psykisk lidelse før en diagnose om moderat depression blev stillet ultimo 2021. Det gøres gældende, at stress ikke er en klinisk diagnose eller sygdom og derfor ikke kan anvendes som afvisningsgrund. Klageren bestrider desuden at have anført psykiske lidelser i anmeldelsen, men derimod stress og depression, og at have været sygemeldt for psykisk tilstand/lidelse før forsikringens etablering den 1. juli 2017.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sit afslag på dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 15, afsnit 5 og 6, samt punkt 27, afsnit 2. Selskabet argumenterer for, at klageren ved forsikringens etablering havde kendskab til psykiske lidelser og symptomer, som medførte den midlertidige uarbejdsdygtighed. Selskabet henviser til lægejournalnotater fra 2000, 2011/2012 og 2015, der ifølge selskabet beskriver psykiske belastninger af tilbagevendende karakter forud for forsikringens ikrafttrædelse. Selskabet anfører, at klageren i sin anmeldelse angav stress og depression som årsag, og at egen læge bekræfter en psykisk tilstand/lidelse gennem flere år.

Dokumentation og relevante forhold

Sagen indeholder omfattende lægejournalnotater fra perioden 2011 til 2021, som beskriver klagerens helbredstilstand, herunder episoder med stress, svimmelhed og belastningsreaktioner. Selskabet har henvist til specifikke punkter i forsikringsbetingelserne nr. 1103 af 1. juni 2020, som omhandler dækning ved kendskab til sygdom eller personskade ved etablering af forsikringen, samt undtagelser for udbetaling ved midlertidig uarbejdsdygtighed forårsaget af sygdomme, man var eller burde have været bekendt med, eller som er af ofte tilbagevendende karakter. Klagerens skadeanmeldelse af 24. februar 2022 er også en del af sagens bilag.

Tidslinje for nøglebegivenheder: