Afvisning af lønsikring grundet tidligere belastningsreaktion og kendskab til symptomer

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder det bevist, at klageren – ved forsikringens tegning den 1. september 2021 – havde eller burde have haft kendskab til symptomer på en lidelse eller sygdom, som førte til hendes sygemelding i 2022. Selskabet kan derfor ikke kritiseres for at have afvist dækning under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 14.3.1 og 14.3.2.

Nævnet har lagt vægt på følgende lægelige oplysninger:

• Konsultation efter forsikringens ikrafttræden: Klageren konsulterede sin egen læge den 1. oktober 2021, blot en måned efter forsikringens ikrafttrædelse, som følge af en akut belastningsreaktion.
• Søvnbesvær: Journalnotat af 1. oktober 2021 angiver, at klageren havde søvnbesvær, som var startet en måned tidligere (dvs. omkring forsikringens ikrafttrædelse den 1. september 2021). Dette blev fulgt op i et journalnotat af 8. november 2021, hvor klageren fik rådgivning om søvn og belastning samt træning for lændesmerter.
• Sygemelding og symptomer i 2022: Journalnotat af 15. juli 2022 viser, at klageren var stresset og sygemeldte sig. Den 21. juli 2022 fremgår det, at klageren konsulterede egen læge som følge af en belastningsreaktion. Symptomerne omfattede søvnbesvær, inflammation i led, lejlighedsvis hjertebanken, social isolation, smerter i muskler og led, dårlig koncentration, hukommelsesbesvær, planlægningsvanskeligheder og grådlabilitet.

Det forhold, at klageren efterfølgende er diagnosticeret med en funktionel lidelse af multiorgan typen, ændrer ikke på resultatet. De øvrige anbringender fra klageren kan heller ikke føre til et andet resultat.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren nedlægger påstand om at være berettiget til dækning under lønsikringen for 12 måneder á 14.000 kr., i alt 168.000 kr. Klageren bestrider selskabets afslag og anfører, at uarbejdsdygtigheden ikke skyldes en sygdom, som klageren var bekendt med før forsikringens tegning. Klageren fremhæver, at lægejournalen ikke viser tegn på psykisk lidelse før en diagnose om moderat depression blev stillet ultimo 2021. Det gøres gældende, at stress ikke er en klinisk diagnose eller sygdom og derfor ikke kan anvendes som afvisningsgrund. Klageren bestrider desuden at have anført psykiske lidelser i anmeldelsen, men derimod stress og depression, og at have været sygemeldt for psykisk tilstand/lidelse før forsikringens etablering den 1. juli 2017.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sit afslag på dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 15, afsnit 5 og 6, samt punkt 27, afsnit 2. Selskabet argumenterer for, at klageren ved forsikringens etablering havde kendskab til psykiske lidelser og symptomer, som medførte den midlertidige uarbejdsdygtighed. Selskabet henviser til lægejournalnotater fra 2000, 2011/2012 og 2015, der ifølge selskabet beskriver psykiske belastninger af tilbagevendende karakter forud for forsikringens ikrafttrædelse. Selskabet anfører, at klageren i sin anmeldelse angav stress og depression som årsag, og at egen læge bekræfter en psykisk tilstand/lidelse gennem flere år.

Dokumentation og relevante forhold

Sagen indeholder omfattende lægejournalnotater fra perioden 2011 til 2021, som beskriver klagerens helbredstilstand, herunder episoder med stress, svimmelhed og belastningsreaktioner. Selskabet har henvist til specifikke punkter i forsikringsbetingelserne nr. 1103 af 1. juni 2020, som omhandler dækning ved kendskab til sygdom eller personskade ved etablering af forsikringen, samt undtagelser for udbetaling ved midlertidig uarbejdsdygtighed forårsaget af sygdomme, man var eller burde have været bekendt med, eller som er af ofte tilbagevendende karakter. Klagerens skadeanmeldelse af 24. februar 2022 er også en del af sagens bilag.

Tidslinje for nøglebegivenheder: