AP Pension: Annullation af forsikring ved kritisk sygdom pga. manglende helbredsoplysninger

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom og selskabets annullation af forsikringen.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren tegnede i november 2014 en forsikring ved kritisk sygdom hos AP Pension. I januar 2020 pådrog forsikringstageren sig en blodprop i hjernen og ansøgte om udbetaling fra forsikringen. AP Pension afviste i første omgang udbetalingen med henvisning til, at der ikke var neurologiske udfaldssymptomer. Efterfølgende annullerede AP Pension forsikringen i august 2020 med den begrundelse, at forsikringstageren havde afgivet urigtige helbredsoplysninger ved forsikringens tegning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens argumenter

Klageren påstår, at han er berettiget til udbetaling fra forsikringen. Han anfører, at helbredserklæringen kunne have været mere hensigtsmæssigt udformet, og at hans svar om kiropraktorbehandling i 2010 var tilstrækkeligt, da det var den eneste relevante "behandling". Han fastholder, at han ikke har afgivet urigtige oplysninger, og at hans helbredsmæssige forhold på tegningstidspunktet ikke var behandlingskrævende sygdomme. Han henviser til, at blodtryksmålinger var "konsultationstryk" og ikke forhøjet blodtryk, understøttet af normale hjemmemålinger og fravær af behandling. Klageren fremhæver også, at han var bloddonor, hvilket udelukker personer med forhøjet blodtryk. Han argumenterer for, at let forhøjede lever- og triglyceridtal ikke i sig selv udgør en sygdom, der kræver behandling. Klageren mener, at selskabet burde have undersøgt forholdene nærmere, og at selskabet ikke har dokumenteret sine tegningsregler fra 2014, som skulle vise, at forsikringen ville være blevet afvist. Klageren påberåber sig Forsikringsaftaleloven § 7 om, at undladelse af oplysning kun har betydning, hvis forsikringstageren burde have vidst, at det var af betydning for selskabet, og at han har handlet groft uagtsomt. Han henviser desuden til Forsikringsaftaleloven § 4 og Forsikringsaftaleloven § 5 og anfører, at han hverken har afgivet urigtige oplysninger eller fortiet omstændigheder af betydning, og at han var i god tro.

AP Pensions argumenter

AP Pension fastholder, at annullationen af forsikringen er berettiget. Selskabet anfører, at klageren undlod at oplyse om en række undersøgelser og behandlinger hos egen læge og på hospital i perioden 2011-2014, herunder forhøjet blodtryk, forhøjet TSH og TPO antistof, samt autoimmun tyroiditis. Selskabet fremhæver, at helbredserklæringens spørgsmål 2 var klart og tydeligt formuleret og spurgte om "undersøgt/behandlet" og "laboratorieundersøgelser". Selskabet argumenterer for, at de fortiede oplysninger var afgørende for risikovurderingen, og at Videncenter for Helbred & Forsikring har vurderet, at forsikringsrisikoen for kritisk sygdom ville have været 150 % pr. 12. november 2014, mens selskabets maksimale accept var 100 %. Selskabet anfører, at klageren har handlet mindst uagtsomt ved ikke at oplyse om disse forhold. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 6 som grundlag for annullationen.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, efter en gennemgang af sagens akter og de lægelige oplysninger, at klageren har afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med tegningen af forsikringen, og at dette må tilregnes ham som mindst uagtsomt. Nævnet lægger vægt på, at klageren undlod at oplyse om:

• Løbende konsultationer hos egen læge i perioden 31. oktober 2012 til 11. september 2014 vedrørende forhøjet blodtryk, forhøjet TPO antistof og forhøjede TSH-værdier.
• Ambulante hospitalsundersøgelser i perioden 11. marts 2014 til 20. marts 2014, hvor der blev foretaget ultralydsundersøgelser og blodprøvetagninger, påvist biokemisk myxødem/thyreotoksikose, og diagnosticeret autoimmun tyroiditis samt atrofi af skjoldbruskkirtler.

Nævnet bemærker, at spørgsmålet i helbredserklæringen var klart og tydeligt formuleret og spurgte ind til, om forsikringstageren havde været undersøgt eller behandlet af læge, fået foretaget laboratorieundersøgelser eller været indlagt/undersøgt på sygehus eller ambulatorium. Klagerens svar, der alene oplyste om kiropraktorbehandling i 2010, fremstår udtømmende og gav ikke selskabet anledning til at indhente yderligere oplysninger.

Ankenævnet finder, at selskabet har bevist, at det ikke ville have tegnet dækning for visse kritiske sygdomme, hvis de korrekte helbredsoplysninger, herunder de gentagne lægekonsultationer og hospitalsundersøgelser samt de foretagne diagnosticeringer, havde foreligget på tegningstidspunktet. Dette understøttes af Videncenter for Helbred & Forsikrings vurdering af klagerens forsikringsrisiko for kritisk sygdom til 150 % pr. 12. november 2014. Selskabets forretningsgang af 6. oktober 2022, som en ledende medarbejder har bekræftet var gældende i 2014, angiver en maksimal acceptvurdering på 100 % for kritisk sygdom uden mulighed for forhøjet pris eller klausul. Selskabets antagelsesbilag fra 2012 bekræfter ligeledes, at kritiske sygdomme antages ved maksimalt D2 12, hvilket svarer til 100 % kritisk sygdom.

På baggrund af de urigtige oplysninger og deres betydning for risikovurderingen, finder nævnet, at selskabets afgørelse om annullation af forsikringen er berettiget i henhold til Forsikringsaftaleloven § 6. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.