Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
| Lov | § |
|---|---|
Sagen omhandler en tvist om ret til udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom efter, at en forsikringstager blev diagnosticeret med transitorisk cerebral iskæmi (TCI).
Klageren blev den 28. februar 2021 ramt af en blodprop og efterfølgende diagnosticeret med TCI. Klageren oplevede vedvarende gener i form af dårlig balance, mindsket overblik og svækket hukommelse. Den 27. september 2021 anmeldte klageren sagen til sit forsikringsselskab, Industriens Pension, for at få udbetalt en sum for kritisk sygdom.
Klageren argumenterede for, at han var berettiget til udbetaling. Han henviste til forsikringsbetingelserne, hvor det fremgik, at TCI var undtaget, hvis symptomerne varede mindre end 24 timer. Da hans symptomer varede længere end 24 timer, mente han, at undtagelsen ikke fandt anvendelse. Klageren anførte, at formuleringen i betingelserne var uklar og kunne fortolkes på flere måder, hvilket burde komme selskabet til skade.
Industriens Pension afviste kravet med henvisning til, at TCI som diagnose er direkte undtaget fra dækning, uanset symptomernes varighed. Selskabet tolkede undtagelsesklausulen således, at "TCI" og "læsioner i hjernen eller rygmarven med symptomer af mindre end 24 timers varighed" var to separate undtagelser. Selskabet fastholdt, at bevisbyrden for en dækningsberettiget diagnose påhvilede klageren, og at denne bevisbyrde ikke var løftet. Subsidiært anførte selskabet, at klageren heller ikke opfyldte de øvrige krav for diagnosen slagtilfælde, herunder kravet om specifikke, blivende neurologiske udfaldssymptomer tre måneder efter hændelsen.
Klageren fik ikke medhold i sin klage.
Ankenævnets flertal fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning, da TCI-tilfælde (transitorisk cerebral iskæmi) er undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.
Flertallet lagde afgørende vægt på fortolkningen af undtagelsesklausulen: "Undtaget fra dækningen er TCI og læsioner i hjernen eller rygmarven med symptomer af mindre end 24 timers varighed...". Flertallet vurderede, at betingelsen om "symptomer af mindre end 24 timers varighed" sprogligt kun relaterer sig til "læsioner i hjernen eller rygmarven" og ikke til "TCI". Fortolkningen blev understøttet af, at ordet "og" adskiller de to undtagelser. Der blev henvist til en tidligere sag (85.315) med en lignende problemstilling.
Selvom flertallet gav selskabet medhold, bemærkede det, at selskabet med fordel kunne have formuleret undtagelsesbestemmelsen klarere.
Et mindretal i nævnet fandt, at undtagelsesklausulen sprogligt kunne forstås på to måder. På grund af denne uklarhed skulle bestemmelsen, i overensstemmelse med aftalelovens § 38 b, fortolkes på den måde, der er mest gunstig for forbrugeren (klageren).
Da det blev lagt til grund, at klageren havde haft symptomer i mere end 24 timer, mente mindretallet, at selskabet skulle yde dækning.
Afgørelsen blev truffet i overensstemmelse med stemmeflertallet.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Denne sag omhandler en forsikringstageraf klage over AP Pensions afslag på udbetaling af sum ved kritisk sygdom, specifikt vedrørende en påstået blodprop i hjernen (apopleksi).
Klageren er forsikret ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension. Den 12. december 2021 blev klageren indlagt med symptomer som svimmelhed, føleforstyrrelser i venstre side af ansigtet og faldtendens. En MR-skanning påviste akutte iskæmiske forandringer i hjernestammen. Klageren blev udskrevet dagen efter, men genindlagt den 18. december 2021 med en opblussen af symptomer, dog uden påvisning af ny akut iskæmi.
Klageren ansøgte om udbetaling af kritisk sygdom og anførte, at hun opfyldte forsikringsbetingelserne, idet diagnosen apopleksi var bekræftet, og hun fortsat havde føleforstyrrelser tre måneder efter symptomdebut. Hun henviste til journalnotater, der angiveligt bekræftede vedvarende føleforstyrrelser og diagnosen hjerneinfarkt/stroke. Klageren ønskede, at AP Pension skulle kontakte den overlæge, der fulgte op på hendes tilstand efter tre måneder, for at bekræfte de vedvarende føleforstyrrelser.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af et privathospital for ikke at pausere blødningsforstyrrende kræftmedicin forud for en galdeblæreoperation.
Sygehus får kritik for at udelukke, at et brud i halsryggen kunne være friskt og for ikke at anføre bruddet under ”Røntgen-diagnose” sammen med de øvrige fund.
AP Pension afviste dækning med henvisning til, at klagerens tilfælde den 12. december 2021 var et TCI (transitorisk cerebral iskæmi), som er specifikt undtaget fra dækning i forsikringsbetingelserne. Selskabet baserede dette på en lægelig vurdering fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som konkluderede, at de objektive neurologiske udfaldssymptomer varede mindre end 24 timer. AP Pension fastholdt, at der ikke var dokumentation for, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne var opfyldt, herunder kravet om objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Selskabet anførte desuden, at klagerens opblussen af symptomer den 18. december 2021 ikke kunne anses for et apopleksitilfælde, og at det er klageren, der skal bevise rigtigheden af sit krav.
Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på udbetaling af engangsbeløb under en fors...
Læs mereKlageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension og klagede over, at selskabet afviste at udbetal...
Læs mereUdvidet automatisk udveksling af skatteoplysninger: Implementering af DAC8 og CARF i dansk lovgivning
