Tvist om dækning for TCI: Fortolkning af undtagelsesklausul i forsikringsbetingelser for kritisk sygdom

Sagen omhandler en tvist om ret til udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom efter, at en forsikringstager blev diagnosticeret med transitorisk cerebral iskæmi (TCI).

Sagens baggrund

Klageren blev den 28. februar 2021 ramt af en blodprop og efterfølgende diagnosticeret med TCI. Klageren oplevede vedvarende gener i form af dårlig balance, mindsket overblik og svækket hukommelse. Den 27. september 2021 anmeldte klageren sagen til sit forsikringsselskab, Industriens Pension, for at få udbetalt en sum for kritisk sygdom.

Parternes argumenter

Klagerens påstand

Klageren argumenterede for, at han var berettiget til udbetaling. Han henviste til forsikringsbetingelserne, hvor det fremgik, at TCI var undtaget, hvis symptomerne varede mindre end 24 timer. Da hans symptomer varede længere end 24 timer, mente han, at undtagelsen ikke fandt anvendelse. Klageren anførte, at formuleringen i betingelserne var uklar og kunne fortolkes på flere måder, hvilket burde komme selskabet til skade.

Selskabets påstand

Industriens Pension afviste kravet med henvisning til, at TCI som diagnose er direkte undtaget fra dækning, uanset symptomernes varighed. Selskabet tolkede undtagelsesklausulen således, at "TCI" og "læsioner i hjernen eller rygmarven med symptomer af mindre end 24 timers varighed" var to separate undtagelser. Selskabet fastholdt, at bevisbyrden for en dækningsberettiget diagnose påhvilede klageren, og at denne bevisbyrde ikke var løftet. Subsidiært anførte selskabet, at klageren heller ikke opfyldte de øvrige krav for diagnosen slagtilfælde, herunder kravet om specifikke, blivende neurologiske udfaldssymptomer tre måneder efter hændelsen.

Klageren fik ikke medhold i sin klage.

Nævnets flertalsafgørelse

Ankenævnets flertal fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise dækning, da TCI-tilfælde (transitorisk cerebral iskæmi) er undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Flertallet lagde afgørende vægt på fortolkningen af undtagelsesklausulen: "Undtaget fra dækningen er TCI og læsioner i hjernen eller rygmarven med symptomer af mindre end 24 timers varighed...". Flertallet vurderede, at betingelsen om "symptomer af mindre end 24 timers varighed" sprogligt kun relaterer sig til "læsioner i hjernen eller rygmarven" og ikke til "TCI". Fortolkningen blev understøttet af, at ordet "og" adskiller de to undtagelser. Der blev henvist til en tidligere sag (85.315) med en lignende problemstilling.

Selvom flertallet gav selskabet medhold, bemærkede det, at selskabet med fordel kunne have formuleret undtagelsesbestemmelsen klarere.

Nævnets mindretalsudtalelse

Et mindretal i nævnet fandt, at undtagelsesklausulen sprogligt kunne forstås på to måder. På grund af denne uklarhed skulle bestemmelsen, i overensstemmelse med aftalelovens § 38 b, fortolkes på den måde, der er mest gunstig for forbrugeren (klageren).

Da det blev lagt til grund, at klageren havde haft symptomer i mere end 24 timer, mente mindretallet, at selskabet skulle yde dækning.

Afgørelsen blev truffet i overensstemmelse med stemmeflertallet.