Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende dokumentation for varige neurologiske udfaldssymptomer

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Industriens Pensionsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom, nemlig en blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev indlagt den 28. december 2010 og anmeldte at have fået en blodprop i højre hjernehalvdel.
• Selskabet afviste kravet med henvisning til, at det ikke var dokumenteret, at klageren havde haft neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, og at TCI-tilfælde er undtaget fra dækning.
• Sygehusjournalen fra 28. december 2010 angav initialt "Ischaemia cerebri transitoria" (TCI) som aktionsdiagnose.
• En MR-scanning den 13. januar 2011 viste tegn på blodprop i højre side af hjernen.
• Klagerens læge klagede over selskabets afvisning og anførte, at klageren havde en blodprop i højre hjernehalvdel.
• Selskabets lægekonsulent vurderede, at klageren ikke var omfattet af dækningen, da der ikke var objektive symptomer af mere end 24 timers varighed eller blivende neurologiske udfaldssymptomer.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at han stadig har mén efter blodproppen og er sygemeldt. Han mener, at afslaget på udbetaling er uretfærdigt, da han først blev ordentligt udredt ved MR-scanningen den 14. januar.
• Selskabet fastholder, at betingelserne for dækning ikke er opfyldt, da der ikke er dokumentation for symptomer af mere end 24 timers varighed eller blivende neurologiske udfaldssymptomer. Selskabet henviser til, at den oprindelige diagnose var TCI, som er undtaget fra dækning, og at en senere ændring af diagnosen til infarktus cerebri ikke ændrer på dette.

Ankenævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at klageren havde haft objektive symptomer af mere end 24 timers varighed samt blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion, som krævet i forsikringsbetingelserne. Da betingelserne for udbetaling af forsikringssummen for blodprop i hjernen ikke var opfyldt, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Derfor fik klageren ikke medhold.