Forenede Gruppeliv: Afvisning af dækning for kritisk sygdom efter TCI-diagnose

Klageren havde en gruppelivsforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Forenede Gruppeliv og søgte om udbetaling efter at have haft apopleksi. Selskabet afviste, da klageren ikke opfyldte kriterierne i forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

• Klageren søgte om udbetaling den 15. juni 2015, efter at have haft apopleksi den 28. januar 2015.
• Selskabet afviste dækning, da klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling.
• Klageren anførte, at Forenede Gruppelivs forsikringsbetingelsers § 7E, 2. afsnit, er afgørende, da den omhandler tilfælde, hvor blodprop i hjernen ikke er påvist ved scanning, men klassiske kliniske tegn er opfyldt.
• Selskabet fastholdt, at der ikke foreligger dokumentation for varige objektive neurologiske udfaldssymptomer, og at diagnosen var TCI, som ikke er dækket.

Lægelige oplysninger

• Klageren blev indlagt den 28. januar 2015 med tab af sprogforståelse, som gradvist remitterede.
• CT- og MR-skanninger viste normale forhold, og diagnosen blev TCI.
• En neuropsykologisk undersøgelse den 13. juli 2015 viste normale kognitive funktioner, men klageren oplevede fortsat kognitive dysfunktioner.

Parternes argumenter

• Klageren mente, at neuropsykologens anbefaling om at lægge livet om indikerer en forringelse og dermed opfyldelse af kriterierne for kritisk sygdom.
• Selskabet henviste til, at der ikke var objektive neurologiske udfaldssymptomer, og at TCI ikke er dækket.

Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse, da Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) ikke er dækket af forsikringen. Klageren fik derfor ikke medhold.