Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) efter faldulykke

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension og klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen efter en anmeldt apopleksi. Selskabet afviste med henvisning til, at klageren ikke opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 14, litra H.

Sagens omstændigheder

Den 24. marts 2011 blev klageren indlagt på et regionshospital efter et fald fra et træ. En CT-scanning viste en lille kontusionsblødning i højre frontallap. Klageren blev observeret på hospitalet og udskrevet den 27. marts 2011 i velbefindende. Senere klagede klageren over koncentrationsbesvær og svimmelhed.

Klagerens egen læge henviste til, at klageren havde persisterende sensibilitetsforstyrrelser i højre arm, lysskyhed, sløret syn, ordfindingsbesvær, langsom tale og koordinationsforstyrrelser.

På selskabets foranledning blev klageren undersøgt af en speciallæge i neurokirurgi, som konkluderede, at klagerens gener var forenelige med følger efter en hjernerystelse. En neuropsykologisk undersøgelse viste fortsat hukommelses- og koncentrationsforstyrrelser.

Parternes argumenter

Klagerens advokat anførte, at klageren opfyldte betingelserne for udbetaling, da han havde pådraget sig en hjerneblødning, som var årsag til de neurologiske symptomer. Advokaten henviste til, at Pension Danmark allerede havde udbetalt dækningssummen for kritisk sygdom.

Selskabet anførte, at der ikke var lægelig dokumentation for diagnosen hjerneblødning (apopleksi). Selskabet henviste til, at der ikke var konstateret neurologiske udfald af mere end 24 timers varighed, og at klagerens gener var typiske følger efter hjernerystelse.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning, da de lægelige akter ikke stillede en diagnose, der opfyldte kravene i forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Derfor fik klageren ikke medhold.