Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) grundet uenighed om diagnosekriterier og varighed af symptomer

Denne sag omhandler en forsikringstageraf klage over AP Pensions afslag på udbetaling af sum ved kritisk sygdom, specifikt vedrørende en påstået blodprop i hjernen (apopleksi).

Sagens baggrund

Klageren er forsikret ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension. Den 12. december 2021 blev klageren indlagt med symptomer som svimmelhed, føleforstyrrelser i venstre side af ansigtet og faldtendens. En MR-skanning påviste akutte iskæmiske forandringer i hjernestammen. Klageren blev udskrevet dagen efter, men genindlagt den 18. december 2021 med en opblussen af symptomer, dog uden påvisning af ny akut iskæmi.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ansøgte om udbetaling af kritisk sygdom og anførte, at hun opfyldte forsikringsbetingelserne, idet diagnosen apopleksi var bekræftet, og hun fortsat havde føleforstyrrelser tre måneder efter symptomdebut. Hun henviste til journalnotater, der angiveligt bekræftede vedvarende føleforstyrrelser og diagnosen hjerneinfarkt/stroke. Klageren ønskede, at AP Pension skulle kontakte den overlæge, der fulgte op på hendes tilstand efter tre måneder, for at bekræfte de vedvarende føleforstyrrelser.

AP Pensions påstand og argumenter

AP Pension afviste dækning med henvisning til, at klagerens tilfælde den 12. december 2021 var et TCI (transitorisk cerebral iskæmi), som er specifikt undtaget fra dækning i forsikringsbetingelserne. Selskabet baserede dette på en lægelig vurdering fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som konkluderede, at de objektive neurologiske udfaldssymptomer varede mindre end 24 timer. AP Pension fastholdt, at der ikke var dokumentation for, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne var opfyldt, herunder kravet om objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Selskabet anførte desuden, at klagerens opblussen af symptomer den 18. december 2021 ikke kunne anses for et apopleksitilfælde, og at det er klageren, der skal bevise rigtigheden af sit krav.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for et apopleksitilfælde. Derfor kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren blev indlagt den 12. december 2021 med symptomer som svimmelhed, føleforstyrrelser i venstre side af ansigtet og faldtendens. Selvom en MR-skanning påviste akutte iskæmiske forandringer i hjernestammen, kunne der den 13. december 2021 kl. 09.15 – mindre end 24 timer efter symptomdebut – ikke påvises objektive neurologiske udfaldssymptomer.

Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO) har i sin vurdering af 14. juni 2022 udtalt, at tilfældet den 12. december 2021 må opfattes som et TCI-tilfælde (transitorisk cerebral iskæmi). TCI er udtrykkeligt undtaget fra dækning i forsikringsbetingelserne. Nævnet har også lagt vægt på, at klagerens opblussen af symptomer den 18. december 2021 ikke kunne opfattes som apopleksi, da der ikke sås nytilkommen iskæmi ved MR-skanning.

Det bemærkes, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.