Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende en forsikring for kritisk sygdom, specifikt dækning for følger efter meningitis, samt spørgsmålet om mangelfuld rådgivning og forældelse af kravet.
Sagens faktiske omstændigheder
Forsikringstageren blev i januar 2015 ramt af meningitis og blodforgiftning, mens hun var dækket af en firmategnet gruppelivsforsikring, der omfattede kritisk sygdom, herunder hjernehindebetændelse medførende svære neurologiske følger svarende til en méngrad på mindst 15 %.
En ansøgning om udbetaling i april 2015 blev afvist af PFA i juni 2015 med den begrundelse, at méngraden endnu ikke kunne vurderes. Forsikringstageren blev opfordret til at vende tilbage, hvis en méngrad blev påvist, forudsat at dækningen stadig var aktiv.
I juli 2016 fratrådte forsikringstageren sin stilling, og i oktober 2016 indgik hun en aftale om at videreføre sin forsikring som en privat ordning med virkning fra den 1. november 2016. Den nye private police havde et reduceret dækningsomfang og dækkede ikke længere hjernehindebetændelse.
Trods fortsatte gener anmodede forsikringstageren om genoptagelse af sagen i december 2017 og igen i september 2020. PFA afviste genoptagelse for perioden efter den 1. november 2016, da meningitis ikke var dækket under den private ordning, og fastholdt, at méngradskriteriet ikke var opfyldt inden dækningsophøret for den oprindelige forsikring.
Parternes hovedpåstande og centrale argumenter
Forsikringstagerens påstande:
Ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom som følge af meningitis.
Mener, at PFA's vurdering af hendes méngrad var utilstrækkelig og baseret på et "gæt".
Hævder, at PFA ydede dårlig og mangelfuld rådgivning i forbindelse med overgangen til den private forsikring, idet selskabet var bekendt med hendes helbredssituation, men ikke tydeligt gjorde opmærksom på de forringede vilkår, herunder at meningitis ikke længere var dækket. Hun følte, at hun betalte for en forsikring, hun ikke kunne bruge.
PFA Pensions argumenter:
Fastholder, at forsikringstageren ikke opfyldte diagnosekriterierne for udbetaling (herunder kravet om en méngrad på mindst 15 %) inden ophøret af dækningen for hjernehindebetændelse den 1. november 2016. Selskabets lægekonsulent vurderede, at forsikringstagerens kognitive gener primært skyldtes hendes sklerose, og at den samlede méngrad var under 15 %.
Anfører, at selskabet opfyldte sin rådgivningsforpligtelse. Forsikringstageren blev gentagne gange gjort opmærksom på, at der kunne ske ændringer i dækningsomfanget ved overgang til en privat ordning, og at den nye police havde et mindre dækningsomfang. Selskabet henviste til sin hjemmeside og opfordrede til at kontakte dem for kvalificeret rådgivning. Selskabet påpeger, at forsikringstageren ikke reagerede på disse oplysninger eller benyttede sig af fortrydelsesretten.
Fremhæver, at meningitisdækning ikke var en mulighed for privat videreførelse, uanset forsikringstagerens ønske.
Anfører desuden, at ethvert krav på udbetaling er forældet i henhold til forsikringsaftalelovens § 29, stk. 5, samt forældelseslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1 og 2.
Selskabet anerkender, at der stilles større krav til selskabets rådgivningsforpligtelse, når selskabet har kendskab til forsikringstagerens helbredsmæssige problemer, jf. Bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder.
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring har fundet, at klagerens krav på udbetaling af forsikringssummen er forældet, og kan derfor ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen.
Nævnet har lagt vægt på to primære forældelsesfrister:
Den 3-årige forældelsesfrist: Ifølge Forældelsesloven § 3, stk. 1 udløb denne frist senest den 1. november 2019. Dette skyldes, at dækningen for meningitis/hjernehindebetændelse ophørte den 1. november 2016, og klagerens helbredsforhold på dette tidspunkt måtte anses for tilstrækkeligt afklarede til, at forældelsesfristen begyndte at løbe. Selvom nævnet ikke har taget stilling til méngraden, ville en eventuel opfyldelse af diagnosekriterierne inden den 1. november 2016 have medført, at kravet var forældet inden sagens indbringelse for nævnet.
Den 1-årige forældelsesfrist: I henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 forældes et krav senest 1 år efter selskabets meddelelse om, at kravet helt eller delvist afvises. Selskabet afviste klagerens krav den 1. juni 2018, og sagen blev først indbragt for nævnet den 5. november 2020, hvilket er mere end 1 år efter afvisningen.
Da begge forældelsesfrister er udløbet, kan nævnet ikke behandle kravet om udbetaling af forsikringssummen. Nævnet har derfor ikke haft anledning til at vurdere, om klagerens méngrad som følge af meningitis/hjernehindebetændelse var mindst 15 % i forsikringstiden.
Vedrørende klagerens påstand om mangelfuld rådgivning har nævnet vurderet, at klageren ikke har bevist, at der har været sådanne mangler ved selskabets information i forbindelse med tegningen af den nye private forsikring. Selskabet havde gjort klageren opmærksom på, at den nye police havde et mindre dækningsomfang end den tidligere police, og at der kunne ske ændringer i forsikringsdækningen ved overgang til en privat ordning. Selskabet oplyste desuden, at meningitisdækning ikke var en mulighed for privat videreførelse, hvorfor klageren ikke umiddelbart har lidt et tab i den henseende. Da selskabet fortsat bar risiko for andre kritiske sygdomme under den private ordning, er der heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at tilbagebetale præmie.
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning hos PFA Pension med dækning ved visse kritiske sygdomme. Forsikringstageren klager over, at PFA Pension har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom, meningitis.
Sagens faktiske omstændigheder:
Klageren blev i marts 2016 diagnosticeret med viral meningitis og efterfølgende indlagt på [sygehus].
Han har efterfølgende oplevet varige gener i form af voldsom hovedpine, koncentrations- og hukommelsesbesvær samt føleforstyrrelser i overkroppen.
PFA Pension afviste oprindeligt at dække skaden, da de mente, at der var usikkerhed om, hvorvidt klagerens hovedpine var en direkte følge af den virale meningitis, og at klagerens tilstand ikke kunne betragtes som stationær.
Patienter med senfølger kan muligvis få genoptaget deres afviste sag
En principiel dom fra Højesteret ændrer reglerne for forældelse af senfølger efter patientskader, hvilket åbner for genoptagelse af tidligere afviste sager.
Medicinrådet siger nej til ny behandling mod sjælden form af ALS
Det er ikke tilstrækkeligt dokumenteret, at patienter med en sjælden undertype af ALS har gavn af behandling med tofersen. Samtidig vurderes behandlingen som værende for dyr i forhold til effekten.
PFA Pension fastholdt efterfølgende afslaget, idet selskabets interne lægekonsulent vurderede, at klagerens hovedpine ikke var en følge af hans virale meningitis.
Klageren fastholdt sit krav, hvorefter PFA rekvirerede en lægelig udtalelse fra [læge] fra [hospital], neurologisk afdeling.
PFA forelagde [læges] udtalelse for selskabets interne lægekonsulent med speciale i neurologi, men fastholdt afslaget.
Parternes påstande og argumenter:
Klagerens påstand: PFA Pension skal anerkende, at klageren opfylder dækningskriteriet i forsikringsbetingelserne ved kritisk sygdom, og skal yde klageren den forsikringsdækning, der tilkommer ham for den anmeldte kritiske sygdom med renter efter Forsikringsaftalelovens § 24.
Klagerens argumenter:
Klageren er blevet diagnosticeret med viral meningitis og opfylder derfor forsikringsbetingelsernes krav om, at han i forsikringstiden får stillet en af de diagnoser, der er nævnt i § 7.
Den virale meningitis har påført klageren svære, vedvarende neurologiske følger i form af daglig voldsom hovedpine, kognitive problemer i form af hukommelses- og koncentrationsbesvær samt føleforstyrrelser og sovende fornemmelser ud i begge arme.
Klageren opfylder således også forsikringsbetingelsernes krav om, at de vedvarende, objektive neurologiske følger svarer til en méngrad på 15 % eller mere.
PFA Pensions påstand: Selskabet fastholder, at forsikrede ikke opfylder kriterierne for udbetaling med henvisning til, at han ikke har godtgjort, at han som følge af sygdommen har vedvarende objektive neurologiske følger, svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsskadestyrelsens tabel.
PFA Pensions argumenter:
Det er ikke sandsynliggjort, at hovedpinen og klagerens øvrige kognitive gener er en direkte følge af klagerens diagnose.
En mild viral meningitis kan ikke medføre betydende kognitive følger.
Forudbestående muskelspændinger er formentlig årsagen til klagerens hovedpine.
En række livstilsfaktorer kan være medvirkende til at fastholde generne.
Selv hvis det antages, at klagerens oplevede hovedpine er en følge efter viral meningitis, fører dette ikke til en méngrad svarende til mindst 15 % efter Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel.
Relevante forhold og dokumentation:
Forsikringsbetingelserne 'PFA Kritisk Sygdom – obligatorisk gruppeforsikring', 1. januar 2004.
Journaler fra [sygehus] for perioden fra den 16. marts 2016 til 17. maj 2016.
Journal fra [sygehus], Neurologisk Ambulatorium, for perioden 16. marts 2016 til 27. april 2017.
Journal fra [sygehus], Infektionsmedicinsk Ambulatorium, for perioden 13. april 2016 til 27. april 2017.
LÆ 125, afgivet af overlæge i infektionsmedicin, ..., den 18. august 2016 og den 27. december 2016.
Udtalelse af 7. februar 2017 fra [læge], neurologisk afdeling, [sygehus].
Neuropsykologisk erklæring af 15/10 2017, udarbejdet af specialist i neuropsykologi og psykotraumatologi [navn].
Medicinrådet
Patienterstatningen
