Afgørelse vedrørende afslag på dækning for kritisk sygdom (meningitis) hos PFA Pension

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning hos PFA Pension med dækning ved visse kritiske sygdomme. Forsikringstageren klager over, at PFA Pension har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom, meningitis.

Sagens faktiske omstændigheder:

• Klageren blev i marts 2016 diagnosticeret med viral meningitis og efterfølgende indlagt på [sygehus].
• Han har efterfølgende oplevet varige gener i form af voldsom hovedpine, koncentrations- og hukommelsesbesvær samt føleforstyrrelser i overkroppen.
• PFA Pension afviste oprindeligt at dække skaden, da de mente, at der var usikkerhed om, hvorvidt klagerens hovedpine var en direkte følge af den virale meningitis, og at klagerens tilstand ikke kunne betragtes som stationær.
• PFA Pension fastholdt efterfølgende afslaget, idet selskabets interne lægekonsulent vurderede, at klagerens hovedpine ikke var en følge af hans virale meningitis.
• Klageren fastholdt sit krav, hvorefter PFA rekvirerede en lægelig udtalelse fra [læge] fra [hospital], neurologisk afdeling.
• PFA forelagde [læges] udtalelse for selskabets interne lægekonsulent med speciale i neurologi, men fastholdt afslaget.

Parternes påstande og argumenter:

• Klagerens påstand: PFA Pension skal anerkende, at klageren opfylder dækningskriteriet i forsikringsbetingelserne ved kritisk sygdom, og skal yde klageren den forsikringsdækning, der tilkommer ham for den anmeldte kritiske sygdom med renter efter Forsikringsaftalelovens § 24.
• Klagerens argumenter:
  • Klageren er blevet diagnosticeret med viral meningitis og opfylder derfor forsikringsbetingelsernes krav om, at han i forsikringstiden får stillet en af de diagnoser, der er nævnt i § 7.
  • Den virale meningitis har påført klageren svære, vedvarende neurologiske følger i form af daglig voldsom hovedpine, kognitive problemer i form af hukommelses- og koncentrationsbesvær samt føleforstyrrelser og sovende fornemmelser ud i begge arme.
  • Klageren opfylder således også forsikringsbetingelsernes krav om, at de vedvarende, objektive neurologiske følger svarer til en méngrad på 15 % eller mere.
• PFA Pensions påstand: Selskabet fastholder, at forsikrede ikke opfylder kriterierne for udbetaling med henvisning til, at han ikke har godtgjort, at han som følge af sygdommen har vedvarende objektive neurologiske følger, svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsskadestyrelsens tabel.
• PFA Pensions argumenter:
  • Det er ikke sandsynliggjort, at hovedpinen og klagerens øvrige kognitive gener er en direkte følge af klagerens diagnose.
  • En mild viral meningitis kan ikke medføre betydende kognitive følger.
  • Forudbestående muskelspændinger er formentlig årsagen til klagerens hovedpine.
  • En række livstilsfaktorer kan være medvirkende til at fastholde generne.
  • Selv hvis det antages, at klagerens oplevede hovedpine er en følge efter viral meningitis, fører dette ikke til en méngrad svarende til mindst 15 % efter Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel.

Relevante forhold og dokumentation:

• Forsikringsbetingelserne 'PFA Kritisk Sygdom – obligatorisk gruppeforsikring', 1. januar 2004.
• Journaler fra [sygehus] for perioden fra den 16. marts 2016 til 17. maj 2016.
• Journal fra [sygehus], Neurologisk Ambulatorium, for perioden 16. marts 2016 til 27. april 2017.
• Journal fra [sygehus], Infektionsmedicinsk Ambulatorium, for perioden 13. april 2016 til 27. april 2017.
• LÆ 125, afgivet af overlæge i infektionsmedicin, ..., den 18. august 2016 og den 27. december 2016.
• Udtalelse af 7. februar 2017 fra [læge], neurologisk afdeling, [sygehus].
• Neuropsykologisk erklæring af 15/10 2017, udarbejdet af specialist i neuropsykologi og psykotraumatologi [navn].

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at han opfyldte betingelserne for dækning i forsikringsaftalen, specifikt kravet om vedvarende objektive neurologiske følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse svarende til en méngrad på 15 % eller mere.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet bemærkede, at det var uklart, om klageren ved en rygmarvsundersøgelse havde fået påvist en tydelig inflammatorisk reaktion, hvilket var et krav ifølge forsikringsbetingelserne.
• Nævnet lagde vægt på journalnotater fra neurologisk afdeling, der beskrev normale refleksforhold og ingen sensoriske udfald, samt at spændingshovedpine ikke kunne udelukkes.
• Nævnet fremhævede, at en overlæge havde beskrevet klagerens tilstand som noget, der lignede viral meningitis, uden at der mikrobiologisk var fundet nogen agens.
• MR-scanninger af hjernen viste slimhindefortykkelse og en slimhindepolyp, men intet abnormt derudover, og en CT-scanning viste normale forhold.
• Selvom en specialist i neuropsykologi og psykotraumatologi fandt specifikke vanskeligheder hos klageren, vurderede nævnet ikke, at dette kunne føre til et andet resultat.
• Nævnet fandt det ikke godtgjort, at sygdommen havde været årsag til et varigt mén på mindst 15 % og fandt derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.