Landsretten stadfæster ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet bevidst urigtige oplysninger om funktionsevne

Af de af byretten anførte grunde tiltræder landsretten, at Appellant, tidligere Sagsøger ved udfyldelsen af funktionsevneskemaet af 28. januar 2018 bevidst har afgivet urigtige oplysninger, og at Danica Pension Livsforsikringsaktieselskab dermed har været berettiget til at ophæve forsikringsaftalen.

Retslægerådets udtalelse, der indikerede, at observerede aktiviteter i en kort periode ikke nødvendigvis var uforenelige med en alvorlig smertetilstand, kunne ikke ændre Landsrettens vurdering af, at der forelå bevidst urigtige oplysninger i skemaet.

Tilbagebetaling af Ydelser

Landsretten fandt, at bevisbyrden for, at Appellanten heller ikke i perioden forud for ophævelsen (før 1. juni 2018) opfyldte betingelserne for udbetaling, påhvilede Danica Pension. Imidlertid lagde Landsretten vægt på de løbende skemaer om fortsat nedsat funktionsevne, som appellanten havde udfyldt, der viste, at funktionsevnen var uændret i perioden 2015-2018. Landsretten konkluderede, at Appellanten:

• Også forud for ophævelsen havde en funktionsevne, der gjorde, at han ikke var berettiget til erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse.
• Ikke havde løftet bevisbyrden for at have været i god tro om berettigelsen til at modtage ydelserne.

Landsretten stadfæstede derfor byrettens afgørelse om, at Appellanten skulle tilbagebetale 1.470.552 kr. med procesrente fra den 25. februar 2020.

Der var som følge heraf ikke grundlag for at tage stilling til appellantens påstand om forrentning af det tilbagebetalte beløb, jf. Renteloven § 3.

Sagsomkostninger

Appellanten blev pålagt at betale 225.000 kr. i sagsomkostninger for landsretten til Danica Pension. Beløbet forrentes efter Renteloven § 8 a.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ønsker fortsat udbetaling af erhvervsevnetab. Han anfører, at Danica Pension har stoppet udbetalingerne med tilbagevirkende kraft baseret på en udtalelse fra Retslægerådet og observationsbilleder. Klageren mener, at disse billeder er "øjebliksbilleder" og ikke giver et retvisende billede af hans helbredstilstand, da de ikke viser, hvor meget smertestillende medicin han har taget, eller hvor ødelagt han var efterfølgende. Han har medsendt en udtalelse fra sin egen læge, der har kendt ham gennem hele forløbet og støtter hans påstand om fortsatte, stærke smerter og uændret helbredstilstand. Klageren oplyser, at han stoppede med stærke piller grundet bivirkninger og nu tager højeste dosis af panodil og ibuprofen. Han hviler 2-3 gange dagligt på grund af smerter og mener, at han er 100% uarbejdsdygtig og aldrig vil komme tilbage på arbejdsmarkedet.

Selskabets påstand og argumenter

Danica Pension har pr. 1. august 2023 ophævet forsikringen med dækning ved tab af erhvervsevne og kræver udbetalte ydelser siden 3. maj 2021 retur. Selskabet begrunder dette med, at klageren har afgivet bevidst urigtige oplysninger om sin erhvervsevne. Det er selskabets opfattelse, at der er indtrådt en betydelig bedring af klagerens tilstand, så grundlaget for udbetaling ved tab af erhvervsevne ikke længere er til stede. Selskabet henviser til, at klageren har forsømt sine kontraktlige forpligtelser ved at undlade at oplyse om forbedringer i sin helbredstilstand.

Dokumentation og lægelige vurderinger

Selskabet har indhentet en række dokumenter og lægelige vurderinger:

• Funktionsskema (10. februar 2021): Klageren angiver at være fuldstændig uarbejdsdygtig, aldrig forvente at genvinde erhvervsevnen, kun kunne gå/sidde/stå/køre bil i korte perioder (5-15 minutter), ikke kunne strække arme over hovedet eller ud fra kroppen, kun løfte 2-3 kg, ikke udføre daglig rengøring, kun små indkøb, og have konstante, stærke smerter uden "gode dage".
• Observationsrapport (maj-september 2021): Viser, at klageren anvender sine arme normalt i forbindelse med bilkørsel, tankning, håndtering af nøgler/låse/døre, spisning mv. Han monterede et husnummer med skruemaskine, kørte lange strækninger i bil, og håndterede flere gange ca. 20 rammer dåsevand/-øl ved indkøb, læssede dem i indkøbsvogn og bilbagagerum.
• Retslægerådets udtalelser (24. juni 2022 og 1. juli 2022): Anfører, at klageren på videooptagelserne bruger venstre arm stort set normalt, og at der ikke synes at være funktionsbegrænsende smerter, især ikke ved omlastning af øl/sodavand. Retslægerådet vurderer det mindre sandsynligt, at klageren lider af CRPS i den angivne grad, og at det observerede funktionsniveau ikke kan skyldes medicinering eller "gode/dårlige dage". De bemærker, at observationerne er sket 7 år efter ulykken, og at der kan være indtrådt en markant bedring.
• Neurologisk speciallægeerklæring (6. februar 2023): Beskriver observationsmaterialet som visende en person, der bevæger sig frit og uden funktionsindskrænkning, håndterer forskelligt materiale med armene uden problemer, og har uhindret funktion af overekstremiteterne. Konkluderer, at klagerens bevægemønstre i observationsmaterialet ikke er forenelige med tidligere lægelige beskrivelser af stort set ingen armfunktion eller et varigt mén på 70% og CRPS. Speciallægen bemærker dog, at klageren ved dagens undersøgelse præsenterede sig med funktionsnedsættelse svarende til den tidligere beskrevne speciallægeerklæring.