Sag om ophør af udbetaling af invalidepension og krav om tilbagebetaling efter overvågning af forsikringstager

Introduktion

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren, der har en lang historik med kroniske smerter og helbredsgener, blev i 2008 tilkendt fleksjob med en begrænset arbejdsevne på 12,5 timer ugentligt. Forsikringsselskabet har udbetalt ydelser siden 2006, men har standset udbetalingerne og kræver tilbagebetaling samt ophævelse af forsikringen på grund af mistanke om illoyalitet og misvisende oplysninger.

Klagerens baggrund og forsikringsdækning

Klageren har siden 1990'erne døjet med hovedpine og rygsmerter, herunder slidgigt. Dette førte til sygemeldinger og en arbejdshindrende depression i starten af 00'erne. I januar 2005 blev Klageren omfattet af en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne.

Efter en sygemelding i februar 2006 anmeldte Klageren sit erhvervsevnetab til selskabet, idet han angav symptomer som smerter, hovedpine, tinnitus, koncentrations- og hukommelsesbesvær samt svimmelhed. En speciallægeerklæring fra juni 2006 bekræftede kroniske smerter og kognitive dysfunktioner.

I maj 2008 blev Klageren visiteret til fleksjob af kommunen i henhold til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 70a og Lov om aktiv socialpolitik § 74a, med en aftalt arbejdstid på 12-14 timer ugentligt og skånehensyn mod stress, tunge løft og ensidige arbejdsstillinger. Selskabet godkendte i marts 2009 udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse frem til forsikringens udløb i 2033.

Sagens forløb og selskabets opfølgning

Selskabet har løbende fulgt op på Klagerens helbredsmæssige situation gennem lægeattester og spørgeskemaer, hvor Klageren konsekvent har angivet en uændret helbredstilstand og en uændret arbejdstid på 12,5 timer ugentligt i fleksjobbet. I perioden 2016-2020 skete der flere ejeroverdragelser af Klagerens arbejdsplads, hvor Klagerens familiemedlemmer og kæreste blev involveret som ejere. I januar 2021 flyttede Klageren ind i et mindre hus og begyndte at opholde sig mere på arbejdspladsen i løbet af dagen, angiveligt for at slappe af.

Selskabet fattede mistanke om, at Klagerens oplysninger om hans erhvervsevne ikke stemte overens med de faktiske forhold. Dette førte til internetundersøgelser (OSINT-rapport) og fysiske observationer i perioden april til september 2021. Observationsmaterialet viste, at Klageren opholdt sig på arbejdspladsen i væsentligt længere tid end de oplyste 12,5 timer ugentligt, ofte 7-10 timer dagligt, og udførte fysisk krævende arbejde, der syntes at overstige hans angivne begrænsninger.

Den 30. september 2021 meddelte selskabet Klageren, at de ville stoppe udbetalingerne pr. 1. november 2021 på grund af uoverensstemmelser mellem hans oplysninger og observationerne. Selskabet gjorde desuden krav på tilbagebetaling af ydelser for perioden 20. april 2021 til 31. oktober 2021 på kr. 125.787,85 og ophævede forsikringsaftalen.

Parternes påstande og argumenter

Klageren fastholder, at hans helbreds- og erhvervsmæssige situation har været uændret siden 2010, og at den eneste ændring er, at han har opholdt sig mere på arbejdspladsen af personlige årsager uden at udføre arbejde. Han bestrider, at der er diskrepans mellem hans oplysninger og selskabets observationer, og anfører, at han har handlet loyalt. Han mener, at selskabet er uberettiget til at kræve tilbagebetaling og ophæve forsikringen.

Selskabet fastholder, at Klageren bevidst har afgivet misvisende oplysninger og fortiet relevante forhold, og at hans erhvervsevne er markant bedre end angivet. Selskabet mener, at Klageren har handlet illoyalt og dermed har tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, hvilket berettiger ophævelse af forsikringen og tilbagebetaling af ydelser.

Ankenævnet har behandlet sagen og finder, at der er væsentlige uoverensstemmelser mellem Klagerens oplysninger om hans helbred og erhvervsevne og det fremlagte observationsmateriale.

Ankenævnets vurdering af erhvervsevne og illoyalitet

Nævnet lægger vægt på, at Klageren i videomaterialet og observationsrapporten ses have et aktivitetsniveau og udføre bevægelser, der ikke stemmer overens med de oplysninger, han har givet til læger og selskabet. Klageren fremstår ubesværet og med fri bevægelighed, og ses arbejde med armene over skulderhøjde samt på forskellige tidspunkter af dagen uden at fremstå smerteforpint eller påvirket.

Det er dokumenteret, at Klageren har opholdt sig på arbejdspladsen i et omfang, som væsentligt overstiger de 12,5 timer om ugen, han har oplyst at kunne arbejde. Nævnet bemærker, at Klageren herved har bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation.

Nævnet finder, at Klagerens funktionsniveau fremstår bedre end det, der fremgår af sagens øvrige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer og de erklæringer, som Klageren har udfyldt og fremsendt til selskabet.

OSINT-rapporten, der viser opslag på sociale medier om Klagerens fritids- og erhvervsaktiviteter, understøtter nævnets vurdering af, at Klagerens angivelser om smertegener og en betydeligt reduceret erhvervsevne ikke er i overensstemmelse med de faktiske forhold.

Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen

Nævnet bemærker, at det ved tidligere kendelser har tiltrådt, at der i særlige tilfælde kan ske en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, som dækker erhvervsevnetab. En sådan ophævelse kræver, at forsikringstageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, og at adfærden har en vis grovhed, ligesom der stilles betydelige krav i bevismæssig henseende.

Nævnet finder, at det fremlagte observationsmateriale udgør tilstrækkeligt bevis for, at Klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet med henvisning til, at Klageren har handlet groft illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser, er berettiget til at ophæve Klagerens erhvervsevnetabsforsikring.

Tilbagebetalingskrav

For så vidt angår selskabets tilbagebetalingskrav, følger det af almindelige forsikringsretlige principper, at et selskab, der har udbetalt erstatning uden at være forpligtet hertil, som udgangspunkt kan kræve den udbetalte erstatning tilbagebetalt. Dette udgangspunkt kan fraviges efter princippet om condictio indebiti, hvis modtageren har været i god tro om sin berettigelse til beløbet, og det må antages, at det udbetalte er gået til underhold.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets krav om tilbagebetaling for perioden 20. april 2021 til 31. oktober 2021. Det fremlagte observationsmateriale har dokumenteret, at Klageren i hvert fald i denne periode har arbejdet i et sådant omfang, at han var i ond tro med hensyn til sin berettigelse til at oppebære ydelser fra erhvervsevnetabsforsikringen.

Konklusion

Klageren får ikke medhold i sin klage.