Velliv: Ophør af udbetalinger og tilbagebetalingskrav efter observation af forsikringstager med erhvervsevnetabsdækning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende fortsat udbetaling af ydelser ved nedsat erhvervsevne og tilbagebetaling af allerede udbetalte beløb.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig en alvorlig knæskade i 2008 og har siden 2010 været permanent sygemeldt, bortset fra en kortvarig raskmelding i 2011-2012. Han har gennemgået adskillige operationer og behandlingsforløb for kroniske smerter i knæ, hofte, lyske, ryg samt migræne og depression. I 2019 blev han tilkendt førtidspension, og Patienterstatningen fastsatte i 2020 hans erhvervsevnetab til 85% som følge af en behandlingsskade.

Vellivs handlinger og påstande

Velliv meddelte i oktober 2022, at de havde foretaget observationer af klageren og forelagt sagen for deres lægekonsulent. I januar 2023 besluttede selskabet at bringe de hidtidige udbetalinger og fritagelse fra præmie til ophør med virkning fra 31. oktober 2022. Samtidig fremsatte Velliv krav om tilbagebetaling af 67.754,34 kr. for ydelser udbetalt i perioden fra 16. maj 2022 til 31. oktober 2022. Selskabet begrundede dette med, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger om sin erhvervsevne og handlet illoyalt. Vellivs observationer, herunder OSINT-undersøgelser og videooptagelser, viste, at klageren udførte omfattende erhvervsmæssige aktiviteter, der stod i udtalt misforhold til hans angivelser om fuldstændig uarbejdsdygtighed. Klageren blev blandt andet set udføre håndværksmæssige opgaver, køre maskiner og transportere materialer, ofte iført arbejdstøj med firmalogo. Selskabet påpegede, at klageren fortsat drev virksomhed, først sin egen og derefter en ny virksomhed oprettet af hans samlever med lignende aktiviteter, hvilket modsagde hans påstande om inaktivitet.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anførte, at Velliv fortsat skulle anerkende klagerens ret til fritagelse for indbetaling og udbetaling ved nedsat erhvervsevne, og at alle forfaldne ydelser skulle tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24. Desuden krævede klageren et bidrag til dækning af advokatomkostninger, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Klageren fastholdt, at der ikke var indtruffet en helbredsmæssig bedring, og at han fortsat led af kroniske smerter og andre gener. Han argumenterede for, at Vellivs lægekonsulent ikke var i stand til at foretage en korrekt vurdering, da denne aldrig havde undersøgt klageren. Klageren henviste til tidligere kendelser fra Ankenævnet og en Højesteretsdom, der understøtter, at fritidsaktiviteter og svingende smertegener ikke nødvendigvis kan omsættes til reel erhvervsevne. Han bestred, at observationerne var forenelige med hans faktiske bevægelighed og funktionsniveau, og hævdede, at de observerede aktiviteter ikke udgjorde reel erhvervsaktivitet. Klageren mente, at hans tilkendelse af førtidspension og Patienterstatningens vurdering af erhvervsevnetab burde tillægges bevismæssig vægt.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Ankenævnet har vurderet, at selskabet, Velliv, har godtgjort, at der er indtruffet en sådan bedring i klagerens helbredsmæssige situation, at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat i en dækningsberettigende grad. Selskabet var derfor berettiget til at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 31. oktober 2022.

Nævnet har lagt vægt på de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om gener og funktionsniveau og det fremlagte observations- og internetmateriale. Klageren fremstår på intet tidspunkt i observationsmaterialet smertepåvirket eller fysisk begrænset. Han er set udføre aktiviteter som at gå i normalt tempo, stå, køre bil, bukke sig forover, betjene maskiner og løfte genstande med begge arme. Klageren er også set udføre håndværksmæssige arbejdsopgaver iført tøj med firmalogo og i en bil med samme logo. Dette står i væsentlig kontrast til klagerens oplysninger til selskabet, kommunen og læger.

Klagerens fortsatte erhvervsaktivitet, først i hans egen virksomhed og derefter i en ny virksomhed oprettet af hans samlever med lignende aktiviteter, modsiger hans påstand om fuldstændig uarbejdsdygtighed. Nævnet finder, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring på grund af groft illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser.

Ankenævnet har tidligere i kendelser accepteret, at en fremadrettet ophævelse af en forsikring kan ske, hvis forsikringstageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser. Dette kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige beviskrav, som i denne sag er opfyldt.

Selskabets krav om tilbagebetaling af udbetalte ydelser og præmiefritagelse på 67.754,34 kr. for perioden fra 16. maj 2022 til 31. oktober 2022, hvor observationerne blev påbegyndt, er også godkendt. Da klageren løbende har afgivet usande oplysninger til selskabet, kan nævnet ikke kritisere tilbagebetalingskravet. Klageren får ikke medhold i sit krav om dækning af advokatomkostninger, da sagens udfald ikke giver grundlag herfor, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Ankenævnet bemærker, at den af klager omtalte dom U.2017.2147H (Schlie-dommen) og henvisningen til Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 ikke er relevant for nærværende sag, da den alene angik kognitive symptomers forenelighed med observerede hverdagssituationer i relation til arbejdsskademyndighedernes fastsættelse af erhvervsevnetab.