Afgørelse om ophør af udbetalinger og ophævelse af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet illoyalitet

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende ophør af forsikringsdækning for tab af erhvervsevne og et krav om tilbagebetaling af udbetalte ydelser, baseret på påstået illoyalitet og misvisende oplysninger fra forsikringstageren.

Sagens baggrund

Klageren, der er ufaglært og har arbejdet med fysisk belastende arbejde, pådrog sig i maj 2010 en arbejdsulykke, der resulterede i kroniske smerter i nakke og ryg. Han blev oprindeligt godkendt til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension fra Velliv (tidligere Nordea) fra august 2010. Over en årrække blev hans ydelser løbende forlænget baseret på indsendte lægeattester, funktionsskemaer og speciallægeerklæringer. Klageren blev i april 2012 visiteret til fleksjob og ansøgte i december 2012 om førtidspension efter Pensionsloven § 17, hvilket dog blev afvist af kommunen og stadfæstet af Ankestyrelsen. Efter en arbejdsprøvning i 2015, hvor han kun kunne arbejde 70 minutter dagligt, blev han indstillet til og senere tilkendt førtidspension.

Vellivs påstande og argumenter

Den 1. december 2021 meddelte Velliv klageren, at de ville stoppe udbetalingerne og præmiefritagelsen med virkning fra 31. december 2021. Selskabet krævede desuden et beløb på kr. 263.619,12 tilbagebetalt, svarende til udbetalte ydelser og værdien af præmiefritagelsen fra den 23. september 2020. Vellivs begrundelse var, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50%, og at han havde handlet illoyalt ved at afgive misvisende oplysninger om sin funktionsevne. Selskabet henviste til observationer foretaget over flere perioder:

Disse observationer, herunder videooptagelser, viste klageren udføre intensiv styrketræning med betydelig vægtbelastning i et fitnesscenter, hvilket ifølge Velliv var i markant uoverensstemmelse med klagerens egne angivelser om svære funktionsbegrænsninger og smerter. Vellivs lægekonsulent vurderede, at der var en "meget stor diskrepans" mellem klagerens oplysninger og det observerede funktionsniveau.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren bestred Vellivs ret til at ophæve forsikringsdækningen og kræve tilbagebetaling. Han afviste at have handlet illoyalt eller afgivet urigtige oplysninger. Klageren anførte, at hans træning var nødvendig for hans helbred og rygskade, og at han, som en person der havde trænet intensivt i over 30 år, var vant til at presse sig selv trods smerter. Han argumenterede, at observationerne var selektive og ikke retvisende for hans samlede funktionsniveau, da de kun fokuserede på træningssituationer og ikke viste perioder med smerter eller hvile. Klageren fastholdt, at hans funktionsskemaer loyalt afspejlede en gradvis bedring af hans tilstand over tid, og at lægelige anbefalinger havde opfordret til fortsat træning. Han påpegede desuden, at observatørernes vægtangivelser var estimerede og subjektive, og at træning i et kontrolleret miljø ikke kunne sidestilles med arbejdsevne i et fuldtidsjob.

Ankenævnet for Forsikring har afsagt følgende kendelse:

Ophør af ydelser og præmiefritagelse

Nævnet finder, at selskabet har bevist, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens helbredsmæssige situation, at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. januar 2022 kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens oplysninger om gener og funktionsniveau i de udfyldte funktionsskemaer og det fremlagte observationsmateriale. Klageren fremstår i observationerne som meget muskuløs og veltrænet, i stand til at udføre omfattende fysisk træning med betydelig vægtbelastning (herunder over 100 kg) uden tegn på smertepåvirkning eller fysisk begrænsning. Observationerne er foretaget over en periode på 10 måneder, hvilket indikerer, at der ikke er tale om et øjebliksbillede. Dette står i væsentlig kontrast til klagerens oplysninger til selskabet, kommunen og læger, hvor han har angivet svære begrænsninger i bevægelighed og daglige smerter. Klageren har herved bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.

Ophævelse af forsikringsdækning grundet illoyal adfærd

Nævnet bemærker, at det ved tidligere kendelser (AK 92.901, AK 94.121 og AK 96.497) er accepteret, at en fremadrettet ophævelse af en erhvervsevnetabsforsikring kan ske i særlige tilfælde, hvis forsikringstageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser. Dette kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige beviskrav. Nævnet finder, at det fremlagte observationsmateriale udgør tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet med rette har ophævet klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Dette skyldes de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelser i funktionsskemaer og det observerede funktionsniveau, som viser et væsentligt bedre generelt funktionsniveau end det, der må antages på baggrund af hans egne oplysninger.

Tilbagebetalingskrav

Selskabet har fremsat et tilbagebetalingskrav på kr. 263.619,12, svarende til den samlede værdi af udbetalte ydelser og præmiefritagelse siden den 23. september 2020. Nævnet finder, at klageren i funktionserklæringen af 23. september 2020 har afgivet oplysninger, som på baggrund af observationsmaterialet må betegnes som usande. Da det må lægges til grund, at klagerens helbredsmæssige tilstand ikke kan have ændret sig markant fra den 23. september 2020 til den 11. november 2020, hvor observationerne startede, kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har krævet tilbagebetaling af udbetalte ydelser og præmiefritagelse for perioden fra den 23. september 2020 til den 31. december 2021. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter et selskab som hovedregel kan kræve udbetalt erstatning tilbagebetalt, hvis det ikke var forpligtet til udbetalingen, medmindre modtageren var i god tro om sin berettigelse til beløbet, og det må antages, at det udbetalte er gået til underhold, jf. bl.a. U 2000.2076 V. Selskabets bevisbyrde for, at klager ikke opfyldte betingelserne for forsikringsdækning, anses for løftet.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.