Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren, som havde en heltidsulykkesforsikring hos If Skadeforsikring, anmeldte en skade på halebenet efter en gokartulykke i udlandet den 18. maj 2024. If Skadeforsikring afviste dækning med henvisning til manglende dokumentation for strakssymptomer og brosymptomer, samt overtrædelse af forsikringsvilkårenes krav om lægelig dokumentation umiddelbart efter skaden.
If Skadeforsikring henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, der kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, samt punkt 11.1, hvorefter retten til erstatning kan bortfalde, hvis skaden ikke er lægeligt dokumenteret umiddelbart efter hændelsen.
Selskabet gjorde gældende, at første lægekontakt, hvor halebenets ømhed blev nævnt, først skete den 17. oktober 2024 (næsten 5 måneder efter ulykken) og skete i forbindelse med en konsultation om en anden diagnose. Den første reelle undersøgelse af halebenet fandt sted den 22. april 2025 – 11 måneder efter ulykken og først efter, at selskabet havde informeret klageren om vigtigheden af lægedokumentation.
Klageren anførte, at han tilbød selskabet at fremlægge billeder og Messenger-korrespondance, hvilket selskabet i første omgang afviste. Klageren fremlagde efterfølgende denne dokumentation, der omfattede:
Klageren dokumenterede endvidere, at røntgenundersøgelse den 23. april 2025 viste fund, der var forenelige med fraktur/subluksation-sequelae i halebenet (os coccygis). Klageren fastholdt, at den samlede dokumentation beviste årsagssammenhæng og at symptomerne havde været vedvarende siden ulykken.
Ankenævnet for Forsikring bestemte, at If Skadeforsikring skal anerkende, at klageren den 18. maj 2024 væltede i en gokart og slog sit haleben. Selskabet skal genbehandle sagen i overensstemmelse med kendelsen.
Nævnet fandt, at klageren havde løftet bevisbyrden for, at der var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de anmeldte gener fra halebenet.
Nævnet lagde vægt på følgende dokumentation, som understøttede både strakssymptomer og brosymptomer:
| Dokumentation |
|---|
| Dato |
|---|
| Betydning for bevisførelse |
|---|
| Messenger korrespondance | 18.-19. maj 2024 | Dokumentation for akutte 'ondt i røven' strakssymptomer |
| Fotos af hæmatom | 24.-26. maj 2024 | Viser objektiv skade tæt på ulykkestidspunktet |
| Journalnotat (Egen læge) | 17. oktober 2024 | Nævner 'ømhed haleben efter ulykke ... for knap ½ år siden', dokumenterer brosymptomer |
| Røntgenundersøgelse | 23. april 2025 | Viser indtryk af let callus/fraktur/subluksations-sequelae |
Nævnet konkluderede, at de fremlagte daterede fotos og Messenger-korrespondancer, kombineret med den senere lægelige dokumentation, var tilstrækkeligt bevis for, at klageren led af gener som følge af ulykken. På den baggrund pålagde nævnet If Skadeforsikring at fortsætte sagsbehandlingen på baggrund af anerkendt årsagssammenhæng. Klagegebyret tilbagebetales.
Sygehus får kritik for ikke at have foretaget en tilstrækkelig undersøgelse af en patient efter et cykelstyrt, da det ikke blev opdaget, at patienten også havde et brud på sit kraveben.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på erstatning for varigt mén efter en mountainbikeulykke den 7. september 2019.
Klageren styrtede på mountainbike, slog hovedet og vred nakken. Han anmeldte skaden den 17. december 2019 og angav symptomer som trykken i tindingerne, hovedpine og kvalme, der opstod et døgn efter uheldet. Klageren fastholder, at han stadig kæmper med symptomerne fem år efter ulykken.
Selskabet anerkendte hændelsen og ydede behandlingshjælp. Efter indhentning af journaloplysninger og en speciallægeerklæring afviste selskabet den 24. marts 2021 erstatning, da méngraden blev vurderet til under 5%. Selskabet lagde vægt på, at klageren ikke havde umiddelbar hovedpine efter uheldet og var i stand til at cykle videre og deltage i sociale arrangementer.
Sygehus får kritik for at udelukke, at et brud i halsryggen kunne være friskt og for ikke at anføre bruddet under ”Røntgen-diagnose” sammen med de øvrige fund.
Som følge af en principmeddelelse fra Ankestyrelsen (PM 33-22) kan en række ulykkessager om PTSD genoptages. Det gælder, hvis en sag er blevet afvist, fordi der ikke er tidsmæssig sammenhæng mellem den traumatiske hændelse og udviklingen af PTSD.
Klagerens påstand: Klageren ønsker erstatning for varigt mén. Han bestrider selskabets påstand om, at symptomerne opstod sent, og henviser til lægejournaler fra to dage efter ulykken, der dokumenterer symptomer. Han hævder, at en neurolog vurderede, at der var tale om hjernerystelse, og at en ny hjernerystelse i 2024 forværrede de eksisterende symptomer fra 2019-ulykken.
Selskabets påstand: Selskabet fastholder afslaget på erstatning og anfører primært, at klagerens krav er forældet. Selskabet henviste til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 og argumenterede for, at klagerens mulighed for at klage over afgørelsen var forældet et år efter modtagelse af afgørelsen den 4. februar 2022, hvilket betød forældelse pr. 4. februar 2023. Sekundært fastholder selskabet, at der ikke er grundlag for at yde ménerstatning, da den tidsnære lægelige dokumentation ikke understøtter en alvorlig hjernerystelse eller varigt mén over 5%.
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager med en ulykkesforsikring mod Købstædernes Forsikring GS. Klageren ø...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende dækning af en skulderskade unde...
Læs mereSamlelov om øget investorbeskyttelse, gældsrådgivning til minkavlere og styrket finansielt tilsyn
