Afvisning af dækning for knæskade efter faldulykke

Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for en knæskade under en ulykkesforsikring, hvor tvisten primært drejer sig om årsagssammenhæng og dokumentation for skadens opståen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt den 28. april 2020 ned fra en stige og brækkede begge håndled. Umiddelbart efter faldet opdagede klageren ikke en knæskade, men oplevede hævelse og ømhed i højre knæ i de efterfølgende dage. Klageren kontaktede sin læge cirka fem uger efter ulykken, da knægenerne forværredes. Efter flere afviste henvisninger til hospitalet grundet COVID-19, blev der den 13. oktober 2020 foretaget en MR-scanning, som påviste meniskskader i knæet.

Klageren anmeldte oprindeligt skaden den 17. juni 2020, men kun for de brækkede håndled. Selskabet anerkendte ulykkestilfældet for håndleddene og udbetalte en acontoerstatning svarende til 8% varigt mén. Den 8. december 2020 efteranmeldte klageren knæskaden, idet hun forklarede, at hun først ville have bekræftet skadens omfang, før hun henvendte sig til forsikringsselskabet.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at knæskaden opstod som følge af faldet den 28. april 2020. Hun fastholder, at skaden skete under faldet, selvom den ikke blev opdaget med det samme på grund af de mere akutte smerter i håndleddene.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist dækning for knæskaden med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at skaderne er opstået som følge af ulykkestilfældet, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem faldet og knæskaderne. Selskabet fremhæver, at de lægelige akter ikke viser straks- eller brosymptomer for knæet, og at knægenerne først er omtalt i lægejournalen den 2. juli 2020, mere end to måneder efter ulykken. Desuden anfører selskabet, at meniskskader og slidgigt i knæet ikke nødvendigvis kræver et traume for at opstå, og at slidgigt udvikler sig over tid.

Relevant dokumentation og forløb

Sagen bygger på en række lægelige dokumenter og korrespondance mellem parterne. Selskabet har forelagt sagen for en lægekonsulent, som har vurderet, at der ikke er sikre traumefølger i knæet ud fra lægejournalen, og at meniskskaderne ikke kræver et traume. Klagerens lægejournaler viser, at der i de tidlige notater ikke er beskrevet traumer mod knæet, og at smerterne først er noteret senere i forløbet.

En tidslinje over sagens forløb kan opsummeres som følger:

Selskabets forsikringsbetingelser angiver, at forsikringen dækker skader som følge af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og hændelsen skal være egnet til at forårsage skaden.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I denne sag har nævnet lagt vægt på, at de lægelige oplysninger ikke indeholder tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at klagerens knægener er en direkte følge af ulykkestilfældet den 28. april 2020. Dette skyldes, at der ikke er dokumentation for straks- eller brosymptomer i relation til knæet.

Det er endvidere vægtlagt, at den første henvisning til røntgen- og ultralydsundersøgelse af højre knæ fra klagerens egen læge, dateret den 18. juni 2020, alene nævner smerter i højre knæ uden at angive et traume. Ligeledes er der i røntgenundersøgelsen af 2. juli 2020 og korrespondancebrevet af 9. juli 2020 ikke noteret et traume i knæet.

Ankenævnet har også noteret, at det af ambulantepikrisen af 24. september 2020 fremgår, at klageren har haft gener i 3 måneder, hvilket indikerer en senere debut af symptomerne end umiddelbart efter faldet. Endelig er det bemærkelsesværdigt, at klageren først efteranmeldte knægenerne den 8. december 2020, hvilket nævnet anser for at være lang tid efter ulykken, selvom klageren oplyser at have kontaktet egen læge ca. 5 uger efter ulykken på grund af knæsmerter. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.