Afslag på ulykkesforsikring efter faldulykke grundet manglende dokumentation for strakssymptomer

Klageren har en ulykkesforsikring hos Codan Forsikring A/S og har anmeldt en skade på sin venstre hånd, sit håndled og sine fingre, som følge af et fald den 1. juli 2016. Sagen drejer sig om, hvorvidt der er årsagssammenhæng mellem faldet og klagerens nuværende gener, og om skaden berettiger til dækning under ulykkesforsikringen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker fuldt medhold i sin sag og bestrider selskabets og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger af manglende årsagssammenhæng og méngrad. Han anfører, at skaden er mere alvorlig end selskabets vurdering. Klageren hævder at have kontaktet sin læge den 4. juli 2016, blot tre dage efter faldet, men talte kun med en sekretær, da lægen var på ferie. Denne kontakt blev ikke journalført. Han mener, at selskabet har baseret sin afgørelse på "juridiske spidsfindigheder" og "skrivebordsvurderinger" frem for en reel dialog og hans egne oplysninger om skadens forløb og konsekvenser. Klageren afviser selskabets påstand om manglende strakssymptomer, idet hans tidlige lægekontakt og den voldsomme hævelse af hånden indikerer umiddelbare gener.

Selskabets påstande og argumenter

Codan Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de aktuelle gener. Selskabet har genforelagt sagen for AES, som fastholdt, at klagerens varige mén er under 5% på grund af manglende dokumentation for årsagssammenhæng og strakssymptomer. Selskabet fremhæver, at de tidligste medicinske oplysninger om klagerens gener først fremgår af et røntgensvar den 25. oktober 2016 og et journalnotat den 5. december 2016, hvilket er henholdsvis 3,5 og 5 måneder efter ulykken. Desuden viste røntgenundersøgelsen ingen tegn på skadesfølger som frakturer. Selskabet henviser til, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold, herunder en forudbestående artrose i CMC1-leddet.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

• Ulykkestidspunkt: 1. juli 2016.
• Anmeldelse: 21. marts 2017.
• Klagerens lægekontakt: 4. juli 2016 (telefonisk med sekretær).
• Røntgenundersøgelse: 25. oktober 2016, viste normal knogletegning og ingen reaktive eller degenerative forandringer.
• Første journalnotat med klager over gener: 5. december 2016, hvor der konstateres smerter, indskrænket bevægelighed og ødem i venstre hånd.
• MR-scanning: 13. december 2016, viste begyndende slidgigt og væskesamling i 1. led i 1. finger.
• Journalnotat 22. december 2016: Indikerer, at klagerens ømhed ved 1. rodled sandsynligvis skyldes en forudbestående artrose i CMC1-leddet.
• AES's vejledende udtalelser: Flere udtalelser (bl.a. 28. marts 2018, 11. juni 2018, 8. april 2022) fastholder, at varigt mén er under 5% grundet manglende årsagssammenhæng og strakssymptomer.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og lægger vægt på følgende begrundelser:

• Manglende dokumentation for strakssymptomer: Der er ikke dokumentation i de lægelige oplysninger for, at klageren havde strakssymptomer i forbindelse med ulykkestilfældet den 1. juli 2016. De tidligste beskrivelser af klagerens gener fremgår først af røntgensvaret af 25. oktober 2016 og et journalnotat af 5. december 2016.
• Røntgenundersøgelsens resultater: Røntgenundersøgelsen viste ingen tegn på skadesfølger, herunder manglende frakturfølger eller avulsioner.
• Forudbestående lidelse: Af journalnotat af 22. december 2016 fremgår det, at klagerens gener i CMC1-leddet med overvejende sandsynlighed skyldes en i forvejen bestående artrose og irritation i selve leddet.
• AES's vurdering: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i sin vejledende udtalelse af 8. april 2022 vurderet, at det varige mén som følge af ulykken er mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng.

Nævnet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at for at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Endvidere udbetales invaliditetserstatning ikke for invaliditet, der skyldes enhver sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om disse har været symptomgivende eller ej før ulykken. Ligeledes dækkes invaliditet, der skyldes, at en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde, ikke.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.