Afvisning af ulykkesforsikringsdækning for rygskade efter trafikulykke

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager med en ulykkesforsikring mod Købstædernes Forsikring GS. Klageren ønsker at få omgjort forsikringsselskabets afvisning af dækning for en rygskade, som klageren mener er en følge af et færdselsuheld.

Sagens baggrund

Klageren var den 30. april 2020 passager i en bil, der blev påkørt frontalt. Umiddelbart efter uheldet var der kun materielle skader, og sagen blev afsluttet uden involvering af politi. Et par måneder efter uheldet begyndte klageren at opleve tiltagende smerter i venstre ben og blev anbefalet at kontakte en kiropraktor. Kiropraktoren mistænkte discusprolaps, hvilket blev meddelt klagerens daværende læge. Da lægen ikke reagerede, og senere blev afsløret i en svindelsag, skiftede klageren læge. Den nye læge henviste klageren til et rygcenter, hvor en MR-scanning viste en tydelig discusprolaps i lænden. En kirurg udtalte, at det ikke kunne udelukkes, at prolapsen var opstået som følge af ulykken, og at en sådan skade kan opstå over tid. Klageren anmeldte skaden til sin ulykkesforsikring den 14. november 2022, cirka 2,5 år efter uheldet.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter

• Klageren ønsker, at forsikringsselskabet anerkender skaden som en dækningsberettiget ulykke.
• Klageren ønsker udbetaling af erstatning i forhold til en méngrad på 25%.
• Klageren argumenterer for, at afgørelsen er baseret på urimelige konklusioner og simple vurderinger.
• Klageren påpeger, at skaden opstod gradvist, og at en kirurg har udtalt, at en sammenhæng med ulykken ikke kan udelukkes.
• Klageren har konstante smerter og havde ingen rygproblemer før ulykken.

Forsikringsselskabets påstand og argumenter

• Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret en dækningsberettiget ulykke eller medicinsk årsagssammenhæng mellem generne og hændelsen.
• Selskabet anfører, at de tidsnære lægelige akter ikke understøtter, at et færdselsuheld skulle have udløst ryggenerne.
• Der foreligger ingen dokumentation for straks- og brosymptomer.
• Ulykkestilfældet nævnes ikke i tidlige lægejournaler, og det fremgår af en journal fra behandler, at der ikke var tale om et traume.
• Hændelsen blev først nævnt den 8. november 2022 i journalmaterialet.

Relevant dokumentation

Forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.1 fastslår, at det er et krav for dækning, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Journalmaterialet indeholder følgende relevante oplysninger:

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.1 er det et krav for dækning, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem færdselsuheldet den 30. april 2020 og hans ryggener. Dette skyldes flere forhold:

• Der er ikke dokumenteret straks- eller brosymptomer i tilknytning til den anmeldte hændelse.
• De tidsnære lægelige bilag indeholder ingen oplysninger om hændelsen. Journalnotatet af 14. august 2020 angiver, at der ikke var tale om et traume.
• Journalnotatet af 11. november 2021 angiver, at klageren ca. to år forinden oplevede smerter i venstre ben uden kendt udløsende årsag.
• Hændelsen blev først beskrevet i et journalnotat den 8. november 2022, cirka 2,5 år efter ulykken.
• Journalnotater af 29. oktober 2021, 11. november 2021 og 9. februar 2022 placerer symptomdebuten for klagerens ryggener forud for den 30. april 2020.

De øvrige anbringender fra klageren kan ikke føre til et andet resultat.