Forældelse af krav om ménerstatning efter mountainbikeulykke

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på erstatning for varigt mén efter en mountainbikeulykke den 7. september 2019.

Sagens baggrund

Klageren styrtede på mountainbike, slog hovedet og vred nakken. Han anmeldte skaden den 17. december 2019 og angav symptomer som trykken i tindingerne, hovedpine og kvalme, der opstod et døgn efter uheldet. Klageren fastholder, at han stadig kæmper med symptomerne fem år efter ulykken.

Selskabet anerkendte hændelsen og ydede behandlingshjælp. Efter indhentning af journaloplysninger og en speciallægeerklæring afviste selskabet den 24. marts 2021 erstatning, da méngraden blev vurderet til under 5%. Selskabet lagde vægt på, at klageren ikke havde umiddelbar hovedpine efter uheldet og var i stand til at cykle videre og deltage i sociale arrangementer.

Parternes hovedpåstande og argumenter

• Klagerens påstand: Klageren ønsker erstatning for varigt mén. Han bestrider selskabets påstand om, at symptomerne opstod sent, og henviser til lægejournaler fra to dage efter ulykken, der dokumenterer symptomer. Han hævder, at en neurolog vurderede, at der var tale om hjernerystelse, og at en ny hjernerystelse i 2024 forværrede de eksisterende symptomer fra 2019-ulykken.

• Selskabets påstand: Selskabet fastholder afslaget på erstatning og anfører primært, at klagerens krav er forældet. Selskabet henviste til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 og argumenterede for, at klagerens mulighed for at klage over afgørelsen var forældet et år efter modtagelse af afgørelsen den 4. februar 2022, hvilket betød forældelse pr. 4. februar 2023. Sekundært fastholder selskabet, at der ikke er grundlag for at yde ménerstatning, da den tidsnære lægelige dokumentation ikke understøtter en alvorlig hjernerystelse eller varigt mén over 5%.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægevagtsepikrise af 9. september 2019 nævner tiltagende kvalme og let hovedpine dagen efter ulykken.
• Journaler fra egen læge beskriver kvalme og muskulær ømhed i nakken den 9. september 2019, men ingen hovedpine. Senere notater beskriver perioder uden symptomer.
• En speciallægeepikrise af 10. december 2019 diagnosticerede "commotio cerebri antea, distorsio col. cerv. antea" (tidligere hjernerystelse og nakkevriding), men en senere speciallægeerklæring af 23. januar 2021 konkluderede, at klageren sandsynligvis ikke havde fået en hjernerystelse ved ulykken i 2019 baseret på sygehistorie og kliniske fund, og at prognosen var god.
• En journal fra egen læge af 31. maj 2024 nævner "Mistanke om hjernerystelse" og at klageren "var kommet sig af dette" fra den tidligere hjernerystelse, men nu igen oplever symptomer efter et nyt slag i hovedet.
• Forsikringsbetingelserne kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for dækning.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet finder, at klagerens eventuelle krav vedrørende ulykken i 2019 var forældet, før sagen blev indbragt for nævnet den 2. november 2024. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, som fastsætter en 3-årig forældelsesfrist fra det tidligste tidspunkt, hvor kravet kunne fremsættes. Nævnet præciserer, at dette tidspunkt er, når skaden har vist sig på en måde, der giver rimelig anledning til at anmelde kravet, uanset hvornår en méngrad eventuelt kunne opgøres.

Ifølge Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 indtræder forældelse af et krav senest 1 år efter selskabets meddelelse om afslag, hvis skaden er anmeldt inden forældelsesfristens udløb. Selskabet fastholdt sit afslag den 4. februar 2022, hvilket betyder, at den 1-årige forældelsesfrist senest kan regnes fra denne dato. Klagen blev indbragt for nævnet den 2. november 2024, hvilket er efter udløbet af både den 3-årige og den 1-årige forældelsesfrist.

Nævnet finder desuden ikke, at det er godtgjort, at ulykken i 2024 har medført en ny eller væsentlig forværring af de gener, som klageren måtte have fået som følge af 2019-ulykken. De lægelige bilag, herunder journalen fra egen læge af 31. maj 2024, indikerer, at klageren var kommet sig over den tidligere hjernerystelse, før den nye hændelse indtraf.

Tidslinje for forældelse

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.