Afslag på midlertidig bidragsbetaling fra pensionskasse på grund af karensbestemmelse for forudbestående sygdom

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagen, at klageren efter sin optagelse i pensionsordningen den 7. november 2022 ikke var fuldt arbejdsdygtig i mindst tre sammenhængende måneder. Årsagen hertil skyldes en sygdom, der var til stede på tidspunktet for klagerens optagelse i ordningen.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren blev ansat den 7. november 2022, men allerede blev sygemeldt den 15. december 2022. Dette betyder, at klageren ikke har opfyldt kravet om at være fuldt arbejdsdygtig i mindst tre sammenhængende måneder efter optagelsen.

Det er yderligere lagt til grund, at klageren blev sygemeldt med stress i 2022, og at hun også var sygemeldt med stress i 2020. Udredninger fra psykiatrisk center i 2019 og 2023 viser, at klageren blev vurderet til at have en alvorlig invaliderende og kronisk reaktion på overvældende arbejdsbelastninger samt en blivende og dybtgående personlighedsændring efter arbejdsrelateret stress, der påvirkede dagligdagsfunktioner. I 2023 blev problematikken vurderet som stort set uændret i forhold til tidligere henvendelser, med fortsat udtalt belastning, sårbarhed og forventelig destabilisering ved kontakt med arbejdsmarkedet.

Nævnet konkluderer, at klagerens personlighedsændring og kroniske reaktion på overvældende arbejdsbelastninger er at betragte som en sygdom, der var til stede på tidspunktet for optagelsen i pensionsordningen, og som har medført sygemeldingen. På dette grundlag kan selskabets afvisning af dækning med henvisning til, at klageren er omfattet af en ordning med begrænset risikodækning i henhold til Pensionsvilkår for Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale § 1, stk. 5, ikke kritiseres.

Selskabets redegørelse og argumenter

PKA har afvist klagerens krav med henvisning til, at klageren er omfattet af en ordning med begrænset risikodækning. Dette skyldes, at klageren ved genoptagelsen den 1. juni 2021 og frem til sygemeldingen den 15. oktober 2021 ikke havde været fuldt arbejdsdygtig i mindst tre sammenhængende måneder på grund af en sygdom (kroniske smerter i ryg, lænd og svimmelhed), som også bestod ved genoptagelsen. Selskabet henviser til pensionsvilkårene, specifikt Pensionsvilkår for Pensionskassen for Sygeplejersker og Lægesekretærer § 1, stk. 5 og Pensionsvilkår for Pensionskassen for Sygeplejersker og Lægesekretærer § 7, stk. 7, som fastsætter, at medlemmer med en forudbestående sygdom, der påvirker arbejdsevnen, optages med begrænset dækning. PKA fastholder også, at klageren har modtaget korrekt og tilstrækkelig information og rådgivning i forbindelse med ophør af indbetaling i 2018, overgang til hvilende medlemskab i 2019 og genoptagelse af indbetalinger i 2021.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

Klagerens indbetalinger fra arbejdsgiver stoppede den 31. august 2018, hvorefter hun overgik til hvilende medlemskab. Efter at have kontaktet PKA i marts 2021 for at genoptage indbetalinger, startede hun selv indbetalingerne den 1. juni 2021. I august 2021 måtte klageren opsige en fuldtidsvikarstilling efter kun 14 dage på grund af rygbelastning og tiltagende lændegener. Hun blev fuldt sygemeldt den 15. oktober 2021 på grund af kroniske smerter i lænderyggen og svimmelhed.

De indhentede lægelige oplysninger (journalnotater fra januar til august 2021) viser, at klageren i mange år har døjet med kroniske rygsmerter, føleforstyrrelser og svimmelhed, og at disse gener var tiltagende i perioden op til genoptagelsen i pensionskassen. Det fremgår, at klageren allerede i januar 2021 overvejede fleksjob, og at hun havde behov for skånevilkår under sin uddannelse. Disse oplysninger understøtter PKA's vurdering af, at klageren ikke har været fuldt arbejdsdygtig i den krævede periode efter genoptagelsen på grund af en sygdom, der var til stede ved optagelsen.