Afslag på invalidepension på grund af karensperiode for forudgående ryglidelse

Sagen omhandler en tvist mellem en pædagog og PBU Pædagogernes Pensionskasse vedrørende afslag på udbetaling af gruppeinvalidepension og gruppeinvalidesum. Kernen i sagen er fortolkningen af en karensperiode på 60 måneder for lidelser, der eksisterede før forsikringens ikrafttræden.

Sagens Forløb

Klageren, der blev optaget i pensionsordningen den 1. januar 2004 uden at afgive helbredsoplysninger, blev sygemeldt med rygsmerter den 22. november 2004. Efterfølgende undersøgelser, herunder en MR-scanning i 2005, påviste diskusprolapser. Den 21. april 2006 anmeldte hun sit erhvervsevnetab til selskabet.

Selskabet afviste dækning med henvisning til pensionsregulativets karensbestemmelse. Denne bestemmelse undtager dækning for lidelser, der var lægeligt diagnosticeret eller behandlet inden for 60 måneder efter optagelsen.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren anfører, at hendes ryglidelse først blev diagnosticeret som diskusprolaps efter hendes optagelse i pensionsordningen. Hun anerkender at have haft rygsmerter i 1999, men hævder, at der dengang kun var tale om en 'mistanke' om prolaps, og at hun modtog konservativ behandling (rygskole), hvorefter generne forsvandt. Hun understreger, at hun efterfølgende gennemførte en pædagoguddannelse og arbejdede i 1,5 år uden problemer, hvilket ifølge hende viser, at der ikke er sammenhæng mellem generne i 1999 og sygemeldingen i 2004.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at karensbestemmelsen gælder, da klageren modtog behandling for sin ryglidelse i 1999, inden hun blev optaget i ordningen. Selskabet argumenterer for, at det er tilstrækkeligt, at der er ydet behandling for lidelsen – en formel diagnose er ikke en forudsætning. Selskabet henviser til journaloplysninger fra 1999, der beskriver henvisning på grund af mistanke om prolaps og behandling herfor. Desuden støtter selskabet sig til en vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som konkluderer, at der er sammenhæng mellem den behandlingskrævende ryglidelse i 1998/1999 og de symptomer, der førte til sygemeldingen i 2004.

Ankenævnet fastslår indledningsvist, at selskabets karensbestemmelse finder anvendelse, hvis klagerens lidelse enten var lægeligt diagnosticeret, eller hvis der var ydet behandling for den, før forsikringsperiodens start.

Efter en gennemgang af sagens akter, herunder en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring, konkluderer nævnet, at klageren inden forsikringstiden havde modtaget behandling for de gener, som senere førte til den diskusprolaps, der udløste anmeldelsen. Nævnet lægger vægt på, at klageren i 1999 modtog behandling i form af rygskole for lændesmerter med udstråling, og at der ifølge den lægefaglige vurdering er en klar sammenhæng mellem disse gener og den senere diagnosticerede diskusprolaps.

På denne baggrund finder Ankenævnet, at betingelserne i selskabets karensbestemmelse, jf. pensionsregulativets § 3, stk. 2, er opfyldt. Der er derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.

Klagen tages ikke til følge.