Tvist om karensperiode for erhvervsevnetab: Forudbestående ryglidelse over for nyopstået migræne

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes pensionskasse om retten til bidragsbetaling ved tab af erhvervsevne. Kernen i tvisten er, hvorvidt forsikringstagerens uarbejdsdygtighed skyldes en nyopstået sygdom, eller om den er relateret til en forudbestående lidelse, hvilket i så fald ville aktivere en karensperiode i pensionsvilkårene.

Sagens Forløb

Forsikringstageren blev optaget i Pensionskassen for Sygeplejersker og Lægesekretærer (PKA) den 1. marts 2021. Han blev sygemeldt den 24. maj 2021, altså mindre end tre måneder efter sin indtræden i pensionsordningen. Den 10. august 2021 ansøgte han om bidragsbetaling og anførte, at sygemeldingen skyldtes Meniere og rygsygdom.

PKA afviste ansøgningen med henvisning til en karensbestemmelse i pensionsvilkårene. Denne bestemmelse indebærer en begrænset risikodækning, hvis et medlem bliver uarbejdsdygtigt inden for tre måneder efter optagelse på grund af en sygdom, der allerede eksisterede ved optagelsen.

Parternes Argumenter

Klagerens synspunkt

Klageren fastholdt, at hans sygemelding udelukkende skyldtes nyopstået Meniere/migræne med svære, ugentlige anfald. Han anerkendte at have haft ryg- og nakkegener i flere år, men argumenterede for, at disse gener aldrig havde påvirket hans evne til at varetage sit kontorarbejde og derfor ikke var årsagen til hans uarbejdsdygtighed. Han mente, at PKA uberettiget koblede hans sygemelding til de gamle ryggener for at kunne afvise dækning.

Pensionskassens synspunkt

PKA henviste til, at klageren selv i flere officielle dokumenter, herunder ansøgningen til kommunen, havde angivet "ryg- og nakkesmerter" som en af årsagerne til sit sygefravær. Da de lægelige akter viste, at klageren havde en lang forhistorie med ryg- og nakkelidelser (bl.a. diskusprolaps i 2015 og behandling i 2019), var der tale om en forudbestående lidelse. Eftersom denne lidelse var en medvirkende årsag til sygemeldingen, som indtraf inden for de første tre måneder af medlemskabet, var PKA berettiget til at anvende karensbestemmelsen.

Nævnet fandt ikke grundlag for at give klageren medhold.

Nævnet fastslog, at klageren ikke fik medhold i sin klage. Selskabet havde ret til at anvende karensbestemmelsen og dermed afvise at yde bidragsbetaling.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnets afgørelse er baseret på en samlet vurdering af sagens dokumenter, herunder pensionsvilkår, lægejournaler og klagerens egne oplysninger til både selskabet og kommunen.

Anvendelse af Karensbestemmelsen

Det centrale i sagen er Pensionsvilkår § 1, stk. 5, som fastslår, at et medlem er omfattet af en ordning med begrænset risikodækning, hvis medlemmet bliver uarbejdsdygtig inden for tre måneder efter optagelse på grund af en sygdom, som også eksisterede ved optagelsen. Klageren blev optaget i pensionsordningen den 1. marts 2021 og sygemeldt den 24. maj 2021, hvilket er inden for de tre måneder.

Nævnet lagde afgørende vægt på, at klageren selv i flere sammenhænge havde angivet sine ryg- og nakkeproblemer som en årsag til sygemeldingen:

• I sin ansøgning om bidragsbetaling til selskabet angav han "Rygsygdom" som en af sygdommene.
• I et oplysningsskema til kommunen den 1. juli 2021 angav han "Ryg nakkesmerter samt udredning for mineriere sygdom" som årsag til fraværet.
• I sin ansøgning om seniorpension angav han, at han blev sygemeldt i maj "grundet rygsmerter".

Lægelige oplysninger bekræftede, at klagerens ryg- og nakkelidelser var forudbestående, med dokumentation for gener tilbage fra 2015 og behandling i 2019. Da en forudbestående lidelse var en medvirkende årsag til, at klageren ikke var fuldt arbejdsdygtig, var selskabet berettiget til at gøre karensbestemmelsen gældende i henhold til vilkårenes Pensionsvilkår § 7, stk. 7.

Selskabets Rådgivning

Nævnet fandt ikke, at klageren havde bevist, at selskabet ydede mangelfuld rådgivning. Selskabet havde i velkomstbrevet i april 2021 og i et senere brev den 27. august 2021 tydeligt informeret klageren om reglerne for begrænset risikodækning ved sygemelding inden for de første tre måneder. Der var derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet et erstatningsansvar.