Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende et afslag på udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom efter indoperation af en ICD-enhed. Tvisten centrerer sig om, hvorvidt ICD-implantationen skete som primær (forebyggende) eller sekundær (behandlende) profylakse i henhold til forsikringsbetingelserne.
Klageren, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme, fik i maj 2021 indopereret en ICD-enhed. Dette skete på baggrund af en diagnosticeret hypertrofisk kardiomyopati (HCM) fra 2016 og en historik med brystsmerter, svimmelhed og kortvarige besvimelsestilfælde i årene op til implantationen. Medicinske undersøgelser i maj 2021 viste blandt andet non-sustained VT (ikke vedvarende hurtig hjerterytme) og en beregnet risiko for pludselig død (SCD) på 11,3 % inden for 5 år. Indikationen for ICD-implantationen blev fastsat på en arytmikonference, hvor en samlet risikovurdering lå til grund for beslutningen.
Klageren påstår, at ICD-enheden blev indopereret som sekundær profylakse, hvilket han mener er dækningsberettiget under forsikringsbetingelserne. Han argumenterer for, at hans besvimelsestilfælde og de konstaterede hjerterytmeforstyrrelser var livstruende hændelser, som nødvendiggjorde den behandlende implantation. Klageren fremhæver, at forsikringsbetingelserne var uklare vedrørende skelnen mellem primær og sekundær profylakse, og at nye betingelser fra 1. januar 2023 ikke længere skelner for hans diagnose (Hypertrofisk kardiomyopati). Han mener at have dokumenteret livstruende hjerterytmeforstyrrelser og at en eventuel TASH-operation ikke var årsag til ICD-implantationen.
Forsikringsselskabet fastholder, at ICD-enheden blev indopereret som primær profylakse, hvilket ikke er dækket af forsikringsbetingelsernes § 7 W. Selskabet anfører, at der ikke forelå dokumenterede tidligere livstruende hjerterytmeforstyrrelser, såsom hjertestop, der ville berettige til dækning som sekundær profylakse. Ifølge selskabet var implantationen baseret på klagerens grundmorbus (HCM) og risikoprofil med øget risiko for pludselig død. Selskabet påpeger, at klageren har bevisbyrden for, at betingelserne for udbetaling er opfyldt, og at de nye forsikringsbetingelser ikke er relevante, da diagnosetidspunktet i 2021 er afgørende.
Sagen bygger på omfattende journalmateriale fra hjertemedicinsk afdeling, herunder EKG-resultater, Holter-monitoreringer, ekkokardiografi, MR-skanninger og hjerte-CT. Disse dokumenter beskriver klagerens hjertefunktion, diagnoser og risikovurderinger. Der er også fremlagt udtalelser fra flere overlæger og kardiologiske speciallæger, som har vurderet klagerens tilstand og indikationen for ICD-implantationen.
Klageren får ikke medhold i sin klage.
Ankenævnet for Forsikring har ved stemmeflertal afgjort, at klageren ikke er berettiget til udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.
Flertallets begrundelse: Flertallet fandt, efter en gennemgang af sagens akter, at implantationen af ICD-enheden var primær profylaktisk. Formålet var at forebygge alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, og ikke at behandle dokumenterede tidligere livstruende hændelser (sekundær profylakse). Flertallet lagde vægt på, at det fremgår af journalen fra hjertemedicinsk afdeling af 9. februar 2022, at klageren blev tilbudt en ICD-enhed på grund af hans "grundmorbus, som af hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM), en kronisk hjertemuskelsygdom", og ud fra en vurdering af klagerens risiko for pludselig død inden for 5 år. Klagerens øvrige anbringender, herunder at selskabet efterfølgende har ændret sine forsikringsbetingelser, kunne ikke føre til et andet resultat.
Mindretallets begrundelse: Mindretallet fandt, at implantationen af ICD-enheden var sekundær profylaktisk, og at klageren derfor opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 7 W. Mindretallet lagde vægt på, at det fremgår af journalen af 9. februar 2022, at klageren "er tilbudt ICD med baggrund i patientens grundmorbus, som af hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM), en kronisk hjertemuskelsygdom ud fra en risikovurdering af patientens risiko for pludselig død (SCD)". Endvidere fremhævede mindretallet journalen af 11. maj 2021, hvoraf det fremgik, at klageren – ud fra en samlet risikovurdering – fik tilbudt implantation af ICD-enheden, idet han havde "tabt funktionsniveau over de sidste par år" og havde "været besvimet uforklaret i forbindelse med trappegang i 2016". På baggrund heraf mente mindretallet, at selskabet skulle udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Velliv, Pension og Livsforsikring A/S' afslag på udbetaling under en forsikring for visse kritiske sygdomme.
Klageren, født i 1980'erne, fik den 1. august 2022 indopereret en pacemaker. Dette skete på baggrund af gentagne besvimelsesepisoder (synkoper) uden varsel, herunder tilfælde med asystoli (ingen puls) og bradykardi (meget langsom puls). Klageren har anført, at han undervejs i forløbet har fået suspenderet sit kørekort og har måttet udføre andet arbejde grundet livsfare for sig selv og andre. Han beskriver, at hans liv er blevet påvirket betydeligt, med begrænsninger i arbejdsopgaver og sport, og at han ser frem til et livslangt forløb med sygehusbesøg og potentielt flere operationer.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Styrelsen for Patientklager udtaler kritik af et privathospital for ikke at pausere blødningsforstyrrende kræftmedicin forud for en galdeblæreoperation.
Klageren ønsker, at hans afgørelse om afslag på udbetaling af forsikringssummen på 150.000 kr. bliver ændret. Han anfører, at forsikringsbetingelserne, som afgørelsen er truffet på baggrund af, ikke er fair og er forældede. Han mener, at hans sygdom er lige så kritisk som de sygdomme, der er omfattet af forsikringen, og at det er forkert at skelne mellem forskellige typer af pacemakere i dækningssammenhæng.
Selskabet fastholder sin afgørelse om, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme ikke er opfyldt. De henviser til forsikringsbetingelserne § 2 'Hvad er kritisk sygdom' og specifikt punkt Æ, som angiver, at dækning kun gives ved indoperation af en ICD-enhed (hjertestøder) på grund af livstruende hjerterytmeforstyrrelser eller hjertestop fremkaldt af ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi. Selskabet understreger, at dækningen ikke omfatter indoperation af en almindelig pacemaker, hvilket er den type, klageren har fået indopereret. Selskabet anerkender klagerens situation, men fastholder, at dækning afhænger af, om sygdommen er omfattet af betingelserne, ikke hvor kritisk den opleves.
Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:
Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Forenede Gruppeliv. Hun klagede over selskabets...
Læs mereKlageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme hos Danica Pension og klagede over, at selskabet havde ...
Læs mere