Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme hos Danica Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet afviste dækning med henvisning til manglende lægelig dokumentation for, at klageren opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne.
Klageren anmeldte i januar 2008 en kritisk sygdom, idet han led af følger efter en blodprop i hjertet, for stort hjerte og nedsat pumpefunktion. Selskabet rekvirerede hospitalsjournaler, hvoraf det fremgik, at klageren havde betydelig hjerteinsufficiens og nedsat pumpefunktion (EF 25%). Selskabet afviste i april 2008 at yde forsikringsdækning, da hjertesvigt ikke var dækket af betingelserne for kritisk sygdom. Selskabet anførte dog, at hvis klageren skulle have foretaget en bypass-operation, ville der være tale om en dækningsberettiget kritisk sygdom, men at klageren skulle være sat på venteliste til en sådan operation.
Klageren anmodede i juli 2009 igen om udbetaling ved kritisk sygdom, idet han angav at lide af hjertesygdom. Det fremgik af lægelige oplysninger, at klagerens pumpefunktion var nedsat (EF 30-35%), og at han var henvist til vurdering med henblik på ICD-implantation. Selskabet afviste igen i august 2009 at yde forsikringsdækning, da klageren ikke opfyldte kriterierne for udbetaling ved blodprop i hjertet, da en blodprop i hjertet ikke var dokumenteret i journaloplysningerne.
Klageren klagede til Ankenævnet for Forsikring og krævede, at selskabet blev pålagt at udbetale forsikringssummen. Selskabet fastholdt sin afgørelse over for nævnet og anførte, at hjertesvigt ikke var en dækningsberettigende diagnose, og at det ikke var dokumenteret, at blodproppen var opstået, mens forsikringen var i kraft. Selskabet anførte endvidere, at klagerens lægekonsulent havde udtalt, at det var muligt, at klageren tidligere havde haft en blodprop i hjertet, men at der ikke var dokumentation for, hvornår en mulig blodprop i hjertet havde været. Selskabet henviste til, at de i november 2009 havde opfordret klagerens egen læge til at sende oplysninger, der kunne dokumentere, at klageren opfyldte forsikringsbetingelserne, men at de intet havde modtaget.
Af forsikringsbetingelserne fremgik det, at kritisk sygdom dækker et akut henfald af en del af hjertets muskelvæv, der sker på grund af for lidt blodtilførsel til den del af hjertet, og at diagnosen skal være stillet på et hospital på grundlag af, at mindst to af tre kriterier er opfyldt på samme tid: pludseligt opståede og konstante smerter i brystet, elektrokardiografiske tegn på henfald af hjertemuskel og stigning i hjertemuskelenzymerne i blodkoncentrationen.
Nævnet fandt, at det efter en gennemgang af sagen, herunder de vedlagte journaludskrifter og lægeudtalelser, ikke var godtgjort, at betingelserne for dækning, der i forsikringsbetingelserne er angivet under punkt 3 vedrørende blodprop i hjertet (akut myokardieinfarkt), var opfyldt. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
Denne sag omhandler en forsikringstagere, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension og søger udbetaling for diagnosen "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))".
Sagens forløb startede omkring august 2017, hvor forsikringstageren oplevede veneblodpropper i højre ben, der førte til blodpropper i lungerne. I den forbindelse blev der konstateret hjertesvigt, hvilket igangsatte et længere udredningsforløb. Efter cirka halvandet år, den 23. april 2019, blev der konkluderet akut myokardieinfarkt (AMI).
Forsikringstageren anmeldte oprindeligt "Kronisk hjertesvigt" den 8. september 2017. PFA Pension afviste dette den 27. oktober 2017 med den begrundelse, at det var for tidligt at vurdere, om hjertesvigtet var kronisk i en grad, der opfyldte betingelserne.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Den 27. marts 2018 anmeldte forsikringstageren diagnosen "ICD-enhed" (indopereret den 14. marts 2018). PFA Pension afviste udbetaling den 8. maj 2018, da ICD-enheden var indopereret profylaktisk og ikke på grund af livstruende rytmeforstyrrelser, som forudsat i pensionsvilkårenes punkt 5.2.4.
Endelig anmeldte forsikringstageren "Blodprop i hjertet" den 26. april 2019 (diagnose stillet 15. april 2019). PFA Pension afviste udbetaling den 26. juni 2019 og fastholdt afgørelsen den 21. november 2019. Afvisningen skyldtes, at det ikke var dokumenteret, at forsikrede havde haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, der opfyldte kriterierne i vilkårenes punkt 5.2.1.
Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, specifikt for "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI)))" i henhold til PFA Pensionsvilkår punkt 5.2.1. Klageren anfører, at det lange udredningsforløb var nødvendigt, da forløbet var atypisk, og at PFA afviser dækning på grund af dette.
PFA Pensions argumenter: Selskabet fastholder, at forsikrede ikke har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling. De anfører, at det ikke er dokumenteret, hvornår et eventuelt myokardieinfarkt skulle være indtrådt, og at der ikke i udredningsperioden fra 2017 til 2019 ses indikation for et akut myokardieinfarkt, der opfylder forsikringsbetingelserne. PFA henviser til, at forhøjet Pro-Brain natriur.peptid [ProBNP] ikke er en biologisk biomarkør, der bruges til diagnosticering af myokardieinfarkt, i modsætning til troponin. Selskabet støtter sig til Videncenter for Helbred og Forsikrings (HEFO) vurdering af 24. juli 2019, som konkluderer, at kriterierne for kritisk sygdom ikke er opfyldt for nogen af de tre anmeldte tilstande (AMI, hjertesvigt, ICD).
Sagen bygger på en række hospitalsjournalnotater og lægeudtalelser, der beskriver forsikringstagerens medicinske forløb. Disse inkluderer:
PFA Pensionsvilkår definerer "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" som et akut opstået henfald af hjertets muskelvæv som følge af pludseligt ophørt blodtilførsel, med krav om klar og entydig diagnose baseret på typisk stigning/fald i kardiale biomarkører (troponin) og evidens for AMI fra mindst to af tre kriterier (symptomer, EKG-forandringer, billeddiagnostisk evidens). Diagnosen skal være stillet på hospital eller af kardiologisk speciallæge.
Klageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i Forenede Gruppeliv. Klagen drejede sig om selskabets behan...
Læs mereKlageren havde en kritisk sygdomsforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet havde afvi...
Læs mere