Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en personforsikring for kritisk sygdom efter en hjertehændelse.
Klageren blev i maj 2022 indlagt med tre blodpropper i hjertet og behandlet med indsættelse af en stent via pulsåren i armen. Klageren anmeldte skaden til Tryg Forsikring med henblik på at opnå erstatning for kritisk sygdom.
Klagerens påstande: Klageren argumenterede for, at Tryg Forsikrings betingelser for dækning af "operationskrævende hjertesygdom" er forældede. Betingelserne kræver en "gennemført åben hjerteoperation", men klageren anførte, at denne type operation kun udføres i et meget lille antal tilfælde (mindre end 2% ifølge Hjerteforeningen og Skejby Tal) ved blodpropper i hjertet, da moderne behandling typisk involverer mindre invasive indgreb som stentindsættelse. Klageren henviste desuden til, at andre forsikringsselskaber ikke stiller krav om åben hjerteoperation. Klageren mente, at selskabet vildledte forbrugere ved ikke at opdatere deres betingelser i takt med medicinsk udvikling.
Selskabets påstande: Tryg Forsikring fastholdt, at klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet henviste til punkt 4.2.4 i forsikringsbetingelserne, som specifikt angiver, at "Hjerteoperation uden åbning af brystkassen er ikke dækket." Selskabet forklarede, at dækningen for "operationskrævende hjertesygdom" er målrettet de mest alvorlige hjertetilstande, der kræver et mere invasivt indgreb som åben hjertekirurgi (f.eks. bypassoperationer), hvilket medfører et hårdere genoptræningsforløb og større risici. Selskabet afviste, at vilkåret var forældet, men understregede, at det var en klar afgrænsning af dækningen. Selskabet bemærkede også, at det er et almindeligt forsikringsretligt princip, at ikke enhver risiko kan forsikres. Selskabet korrigerede en tidligere fejlagtig oplysning om, at klageren skulle have haft en udposning på hovedpulsåren, og præciserede, at der er forskel på stentindsættelse i kranspulsåren og operation for udposning på hovedpulsåren.
Sagen inkluderede hospitalsjournaler fra klagerens indlæggelse i maj 2022, som bekræftede diagnoser som akut myokardieinfarkt og behandlingen med stent.
De relevante dele af forsikringsbetingelserne (punkt 4.2.4) blev fremlagt:
| Dækningsområde |
|---|
| Beskrivelse |
|---|
| Dækning (%) |
|---|
| Aorta aneurisme (udposning af hovedpulsåren), diagnosekode I71.8 | Gennemført operation for udposning på hovedpulsåren. | 25% |
| Operationskrævende hjertesygdom | Gennemført åben hjerteoperation. Hjerteoperation uden åbning af brystkassen er ikke dækket. | 10% |
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet finder, efter en gennemgang af sagens oplysninger, at selskabets afvisning af dækning for kritisk sygdom ikke kan kritiseres. Afgørelsen er baseret på, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav for dækning under 'operationskrævende hjertesygdom', som specifikt forudsætter en 'gennemført åben hjerteoperation'.
Nævnet har lagt vægt på oplysningerne i de fremlagte hospitalsjournaler, som entydigt viser, at klageren ikke har fået foretaget en åben hjertekirurgi. Behandlingen bestod derimod af indsættelse af en stent via pulsåren i armen, hvilket ifølge betingelserne ikke er dækket, da 'Hjerteoperation uden åbning af brystkassen er ikke dækket'.
Det forhold, at blodpropper i hjertet i dag sjældent behandles med åben hjertekirurgi, ændrer ikke ved, at forsikringsbetingelserne klart afgrænser dækningen til netop denne type indgreb. Nævnet finder ikke, at de fremlagte vilkår er forældede i en sådan grad, at de kan tilsidesættes. Klagerens øvrige anbringender fører heller ikke til et andet resultat.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en forsikring for kritisk sygdom efter et hjertestop.
Klageren tegnede i 2019 en forsikring mod kritisk sygdom efter at have haft en blodprop i hjernen. Klageren ønskede at sikre sig fuld dækning for fremtidige blodpropper og hjertestop og blev angiveligt forsikret om, at dækningen var omfattende, med en forsikringssum på 125.000 kr. Den 11. november 2021 fik klageren en blodprop i kranspulsåren med tilstødende hjertestop, hvorefter der blev indsat tre stenter via lysken. Klageren undrer sig over selskabets afvisning af dækning, da han ikke var opmærksom på, at der fandtes forskellige typer blodpropper/hjertestop, eller at dækning var betinget af en "åben hjerteoperation". Klageren ønsker at få udbetalt den lovede erstatning.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Tryg Forsikring A/S har afvist klagerens krav med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.4. Ifølge selskabet dækker forsikringen kun "Operationskrævende hjertesygdom" hvis der er tale om en "Gennemført åben hjerteoperation". Det fremgår specifikt af betingelserne, at "Hjerteoperation uden åbning af brystkassen er ikke dækket." Da klagerens indgreb var en stent-indsættelse via lysken og ikke en åben hjerteoperation, mener selskabet, at der ikke er grundlag for dækning. Selskabet fastholder desuden, at der ikke er ydet mangelfuld rådgivning i forbindelse med salget af forsikringen.
Sagen inkluderer journalnotater fra hospitalet af 11. og 12. november 2021, som bekræfter, at klageren fik foretaget en PCI (Percutan Coronar Intervention) af RCA (højre koronararterie) med indsættelse af tre medicinafgivende stenter fra ostium til overgangen mellem segment 2-3, hvilket resulterede i fuld revaskularisering. Dette indgreb foregik via lysken. Forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.4 er centralt for tvisten og specificerer dækningsomfanget for operationskrævende hjertesygdomme.
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos Nordea Pensio...
Læs mereSagen omhandler en forsikringstagets krav om udbetaling af en sum for kritisk sygdom, specifikt kronisk hjertesvigt, fra...
Læs mereBekendtgørelse om kørekort: Sammenskrivning og præciseringer for 2026
