Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Velliv, Pension og Livsforsikring A/S' afslag på udbetaling under en forsikring for visse kritiske sygdomme.
Klageren, født i 1980'erne, fik den 1. august 2022 indopereret en pacemaker. Dette skete på baggrund af gentagne besvimelsesepisoder (synkoper) uden varsel, herunder tilfælde med asystoli (ingen puls) og bradykardi (meget langsom puls). Klageren har anført, at han undervejs i forløbet har fået suspenderet sit kørekort og har måttet udføre andet arbejde grundet livsfare for sig selv og andre. Han beskriver, at hans liv er blevet påvirket betydeligt, med begrænsninger i arbejdsopgaver og sport, og at han ser frem til et livslangt forløb med sygehusbesøg og potentielt flere operationer.
Klageren ønsker, at hans afgørelse om afslag på udbetaling af forsikringssummen på 150.000 kr. bliver ændret. Han anfører, at forsikringsbetingelserne, som afgørelsen er truffet på baggrund af, ikke er fair og er forældede. Han mener, at hans sygdom er lige så kritisk som de sygdomme, der er omfattet af forsikringen, og at det er forkert at skelne mellem forskellige typer af pacemakere i dækningssammenhæng.
Selskabet fastholder sin afgørelse om, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme ikke er opfyldt. De henviser til forsikringsbetingelserne § 2 'Hvad er kritisk sygdom' og specifikt punkt Æ, som angiver, at dækning kun gives ved indoperation af en ICD-enhed (hjertestøder) på grund af livstruende hjerterytmeforstyrrelser eller hjertestop fremkaldt af ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi. Selskabet understreger, at dækningen ikke omfatter indoperation af en almindelig pacemaker, hvilket er den type, klageren har fået indopereret. Selskabet anerkender klagerens situation, men fastholder, at dækning afhænger af, om sygdommen er omfattet af betingelserne, ikke hvor kritisk den opleves.
Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som viser, at klageren fik indopereret en CLS-pacemaker grundet vasovagale synkoper med asystoli. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt Æ dækker forsikringen kun indoperation af en ICD-enhed (hjertestøder) på grund af forudbestående livstruende hjerterytmeforstyrrelse eller hjertestop fremkaldt af ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi. Det fremgår desuden af betingelserne, at dækningen ikke omfatter indoperation af en almindelig pacemaker. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne for forsikringen ved visse kritiske sygdomme. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Medicinrådet
Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Forenede Gruppeliv. Hun klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Klageren fik den 9. juni 2016 indsat en pacemaker og anmeldte den 14. juni 2016, at hun havde fået diagnosen "2º AV-Blok + Vasovagal synkope". Selskabet afviste dækning, da klageren ikke opfyldte kriterierne for udbetaling.
Klageren ønskede, at hendes Biotronik pacemaker med CLS-funktion, mærket DDDRO, blev sidestillet med en ICD-enhed (hjertestøder) jf. Forenede Gruppelivs forsikringsbetingelser § 7W. Hun anførte, at en almindelig pacemaker ikke kunne hjælpe på besvimelse (synkope), men at hendes pacemaker med CLS-funktion kunne støde ved blodtryksfald og derved forhindre besvimelsesanfald.
Lægemidlet elafibranor til patienter med leversygdommen primær biliær cholangitis er 300 gange dyrere end den behandling, patienterne får i dag. Derfor anbefaler Medicinrådet ikke elafibranor.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Selskabet anførte, at det er afgørende for udbetaling, at forsikringsbetingelserne er opfyldt. De oplistede diagnoser i bilag A er en udtømmende optegning af de sygdomme/behandlinger, som giver ret til udbetaling. Selskabet henviste til, at klageren hverken havde fået indopereret en ICD-enhed eller en CRT-enhed, og at hun heller ikke led af kronisk hjertesvigt eller tidligere havde haft en livstruende hjerterytmeforstyrrelse. Selskabet anførte desuden, at dækning ved kritisk sygdom bortfaldt i forbindelse med overgangen til tjenestemandspension den 1. oktober 2016.
Klageren anførte, at hendes pacemaker af mærket DDDRO med CLS-funktion skulle betragtes som en avanceret pacemaker og sidestilles med en ICD-enhed (hjertestøder), jf. Forenede Gruppelivs Forsikringsbetingelser § 7W. Hun anførte desuden, at hun blev ramt af sygdom den 13. april 2016, og at hendes diagnose blev stillet den 31. maj 2016, altså inden hendes overgang til egenpension.
Klageren anmeldte en kritisk sygdom til Industriens Pensionsforsikring A/S og krævede udbetaling af forsikringssummen. K...
Læs mereKlageren havde en forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme hos Danica Pension og klagede over, at selskabet havde ...
Læs mereBekendtgørelse om kørekort: Sammenskrivning og præciseringer for 2026
