Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter indsættelse af pacemaker

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Forenede Gruppeliv. Hun klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Klageren fik den 9. juni 2016 indsat en pacemaker og anmeldte den 14. juni 2016, at hun havde fået diagnosen "2º AV-Blok + Vasovagal synkope". Selskabet afviste dækning, da klageren ikke opfyldte kriterierne for udbetaling.

Klagerens argumentation

Klageren ønskede, at hendes Biotronik pacemaker med CLS-funktion, mærket DDDRO, blev sidestillet med en ICD-enhed (hjertestøder) jf. Forenede Gruppelivs forsikringsbetingelser § 7W. Hun anførte, at en almindelig pacemaker ikke kunne hjælpe på besvimelse (synkope), men at hendes pacemaker med CLS-funktion kunne støde ved blodtryksfald og derved forhindre besvimelsesanfald.

Selskabets argumentation

Selskabet anførte, at det er afgørende for udbetaling, at forsikringsbetingelserne er opfyldt. De oplistede diagnoser i bilag A er en udtømmende optegning af de sygdomme/behandlinger, som giver ret til udbetaling. Selskabet henviste til, at klageren hverken havde fået indopereret en ICD-enhed eller en CRT-enhed, og at hun heller ikke led af kronisk hjertesvigt eller tidligere havde haft en livstruende hjerterytmeforstyrrelse. Selskabet anførte desuden, at dækning ved kritisk sygdom bortfaldt i forbindelse med overgangen til tjenestemandspension den 1. oktober 2016.

Yderligere bemærkninger

Klageren anførte, at hendes pacemaker af mærket DDDRO med CLS-funktion skulle betragtes som en avanceret pacemaker og sidestilles med en ICD-enhed (hjertestøder), jf. Forenede Gruppelivs Forsikringsbetingelser § 7W. Hun anførte desuden, at hun blev ramt af sygdom den 13. april 2016, og at hendes diagnose blev stillet den 31. maj 2016, altså inden hendes overgang til egenpension.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Forenede Gruppelivs afvisning af at yde dækning. Nævnet lagde vægt på, at forsikringsbetingelserne kræver implantation af en ICD-enhed som sekundær profylakse eller et avanceret pacemakersystem i form af en ICD- eller CRT-enhed ved kronisk hjertesvigt. Indsættelse af en DDDR-pacemaker berettiger derfor ikke til dækning. Klageren fik derfor ikke medhold.