Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en forsikringstagere, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension og søger udbetaling for diagnosen "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))".
Sagens forløb startede omkring august 2017, hvor forsikringstageren oplevede veneblodpropper i højre ben, der førte til blodpropper i lungerne. I den forbindelse blev der konstateret hjertesvigt, hvilket igangsatte et længere udredningsforløb. Efter cirka halvandet år, den 23. april 2019, blev der konkluderet akut myokardieinfarkt (AMI).
Forsikringstageren anmeldte oprindeligt "Kronisk hjertesvigt" den 8. september 2017. PFA Pension afviste dette den 27. oktober 2017 med den begrundelse, at det var for tidligt at vurdere, om hjertesvigtet var kronisk i en grad, der opfyldte betingelserne.
Den 27. marts 2018 anmeldte forsikringstageren diagnosen "ICD-enhed" (indopereret den 14. marts 2018). PFA Pension afviste udbetaling den 8. maj 2018, da ICD-enheden var indopereret profylaktisk og ikke på grund af livstruende rytmeforstyrrelser, som forudsat i pensionsvilkårenes punkt 5.2.4.
Endelig anmeldte forsikringstageren "Blodprop i hjertet" den 26. april 2019 (diagnose stillet 15. april 2019). PFA Pension afviste udbetaling den 26. juni 2019 og fastholdt afgørelsen den 21. november 2019. Afvisningen skyldtes, at det ikke var dokumenteret, at forsikrede havde haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, der opfyldte kriterierne i vilkårenes punkt 5.2.1.
Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, specifikt for "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI)))" i henhold til PFA Pensionsvilkår punkt 5.2.1. Klageren anfører, at det lange udredningsforløb var nødvendigt, da forløbet var atypisk, og at PFA afviser dækning på grund af dette.
PFA Pensions argumenter: Selskabet fastholder, at forsikrede ikke har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling. De anfører, at det ikke er dokumenteret, hvornår et eventuelt myokardieinfarkt skulle være indtrådt, og at der ikke i udredningsperioden fra 2017 til 2019 ses indikation for et akut myokardieinfarkt, der opfylder forsikringsbetingelserne. PFA henviser til, at forhøjet Pro-Brain natriur.peptid [ProBNP] ikke er en biologisk biomarkør, der bruges til diagnosticering af myokardieinfarkt, i modsætning til troponin. Selskabet støtter sig til Videncenter for Helbred og Forsikrings (HEFO) vurdering af 24. juli 2019, som konkluderer, at kriterierne for kritisk sygdom ikke er opfyldt for nogen af de tre anmeldte tilstande (AMI, hjertesvigt, ICD).
Sagen bygger på en række hospitalsjournalnotater og lægeudtalelser, der beskriver forsikringstagerens medicinske forløb. Disse inkluderer:
PFA Pensionsvilkår definerer "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" som et akut opstået henfald af hjertets muskelvæv som følge af pludseligt ophørt blodtilførsel, med krav om klar og entydig diagnose baseret på typisk stigning/fald i kardiale biomarkører (troponin) og evidens for AMI fra mindst to af tre kriterier (symptomer, EKG-forandringer, billeddiagnostisk evidens). Diagnosen skal være stillet på hospital eller af kardiologisk speciallæge.
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af at udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom. Afgørelsen er baseret på, at betingelserne i pensionsvilkårenes punkt 5.2.1 for dækning af "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" ikke er opfyldt.
Nævnet har lagt vægt på følgende:
Samlet set er der ikke fremlagt dokumentation for, at forsikrede har haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, der opfylder de specifikke kriterier for udbetaling i pensionsvilkårene, herunder kravet om en akut opstået hændelse med pludseligt ophørt blodtilførsel og specifikke biomarkør- og kliniske/billeddiagnostiske fund.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Sagen omhandler en forsikringstagers klage over PFA Pensions afslag på udbetaling under en kritisk sygdomsforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt diagnosen Takotsubo kardiomyopati (også kendt som Broken Heart Syndrome) kan sidestilles med eller opfylder kriterierne for en dækningsberettiget akut myokardieinfarkt (AMI) i henhold til forsikringsbetingelserne.
Forsikringstageren ansøgte den 3. januar 2018 om udbetaling af en engangssum ved kritisk sygdom, efter at have fået stillet diagnosen 'Blodprop i hjerte' den 7. december 2017. De lægelige akter fra det behandlende sygehus viste, at forsikringstageren den 29. november 2017 blev indlagt med brystsmerter og mistanke om STEMI (en type hjerteinfarkt). Undersøgelser, herunder akut koronararteriografi (KAG) og ekkokardiografi, konkluderede, at sygdomsbilledet var foreneligt med Takotsubo kardiomyopati, og at der ikke var fundet iskæmisk årsag til symptomerne eller signifikante forsnævringer af kranspulsårerne. En MR-scanning den 18. december 2017 bekræftede fund forenelige med Takotsubo kardiomyopati. PFA afviste den 6. februar 2018 udbetalingen med henvisning til, at Takotsubo kardiomyopati ikke er en af de diagnoser, der er dækket af forsikringen.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
Lægehus får ikke kritik for at afstå fra blodfortyndende behandling til en patient med hjerterytmeforstyrrelse, da patienten havde haft alvorlige blødninger under behandling med blodfortyndende og havde vedvarende faldtendens.
Forsikringstagerens påstand: Klageren anførte, at alle kriterier for et akut myokardieinfarkt (AMI) var til stede, uanset om tilstanden blev opfattet som Takotsubo kardiomyopati eller en klassisk AMI. Klageren henviste til symptomer som vedvarende brystsmerter, EKG-forandringer med patologiske Q-takker og en stigning i kardiale biomarkører. Klagerens praktiserende læge støttede denne opfattelse og attesterede et akut hjerteinfarkt baseret på opfyldelse af to ud af tre diagnostiske kriterier (brystsmerter, forhøjet niveau af biokemiske markører og relevante EKG-forandringer).
PFA's påstand: PFA fastholdt, at forsikringen kun dækker diagnoser specificeret i pensionsvilkårene punkt 5.2, stk. 1-24, herunder 'Blodprop i hjertet af svær grad' (akut myokardieinfarkt (AMI)). Selskabet argumenterede, at Takotsubo kardiomyopati (K84) ikke er en af de dækkede diagnoser. PFA fremhævede, at den afgørende diagnose skal være stillet på et hospital eller af en kardiologisk speciallæge, og at hospitalets diagnose var Takotsubo kardiomyopati (K84), ikke akut myokardieinfarkt (K75). PFA bemærkede desuden, at undersøgelsen af kranspulsårerne ikke viste signifikante stenoser, og at Takotsubo er stressudløst, selvom symptomerne ligner AMI.
Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling for kritisk sygdom i forbindelse med en blodprop i hjertet og en...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en forsikring med dækning for kritisk sygdom, og som klager ...
Læs mereBekendtgørelse om national fordelingsmodel for læger i almen praksis
