Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
En forsikringstager har en tandforsikring hos Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring), som trådte i kraft den 1. juli 2017. Forsikringen dækker generelle tandbehandlinger, men protetiske behandlinger (kroner, broer, implantater) er undtaget dækning, hvis de var anbefalet, planlagt eller igangværende inden forsikringens tegning, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.
Forsikringstageren indsendte i december 2019 en regning for en brobehandling på tanden +1, udført den 4. december 2019, og ønskede dækning af udgiften.
Selskabet afviste dækning med henvisning til, at journalnotater fra november 2014 og januar 2015 viste, at et implantat på tanden +1 allerede var varslet/anbefalet før forsikringens ikrafttræden. Selskabet sidestiller en bro med et implantat i denne sammenhæng og fremhævede, at tanden allerede i 2014 var i en dubiøs tilstand med løsning, poche og knogletab.
Forsikringstageren bestred afvisningen og anførte, at anbefalingen i 2014 var at bibeholde tanden så længe som muligt, og at der ikke var tale om igangværende eller planlagt arbejde. Hun påpegede, at tanden holdt i yderligere fem år. Selskabet havde oprindeligt også anført manglende regelmæssige tandundersøgelser som en begrundelse, men trak senere denne påstand tilbage, da forsikringstageren dokumenterede sine regelmæssige eftersyn.
Klageren får ikke medhold i sin klage.
Ankenævnet finder, at selskabet med rette har afvist dækning af brobehandlingen. Dette skyldes, at en protetisk behandling af tanden +1 var anbefalet forinden forsikringens ikrafttræden, hvilket er undtaget dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.
Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:
Patienten havde betydelig oral funktionsnedsættelse som følge af strålebehandlingen. Det konkrete behandlingsforslag i form af en metalkeramik-bro havde ikke en varig tandsundhedsgevinst. Patienten kunne i stedet få tilskud til udvidelse af sin eksisterende protese.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende dækning af udgifter til et tandimplantat på tand 6-.
Klageren havde en gruppetandforsikring fra 1. januar 2018 til 31. december 2018 via sit arbejde, efterfulgt af en fortsættelsesforsikring, der trådte i kraft 29. januar 2019. I september 2019 fik klageren betændelse i tand 6-, hvilket førte til, at tanden flækkede og måtte trækkes ud. Et implantat blev indsat den 9. januar 2020.
Klageren kræver udgiften til implantatet dækket af forsikringen. Han anfører, at tanden ikke var behandlingskrævende, og at der ikke var planlagt et behandlingsforløb forud for forsikringens ikrafttræden. Klageren bestrider selskabets påstand om, at en journalpassus fra – hvor der blev "foreslået kroner" på flere tænder, herunder 6- – udgjorde en diagnosticering eller anbefaling af behandling. Han mener, at det var en generel vending, og at der ingen årsagssammenhæng er mellem denne passus og den skade, der opstod i . Klageren fremhæver, at tanden først blev behandlingskrævende efter forsikringens ikrafttræden, med en ny fyldning i og en rodbehandling i .
Patienten havde et kompliceret brud på en kindtand, hvilket var en dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Dette havde årsagssammenhæng med den permanente mundtørhed og nedsat spytproduktion som var en følge af strålebehandlingen i hoved- og halsregionen.
Socialtandplejen burde have behandlet patientens caries, uanset at vedkommende ikke havde smerter, da smerter ikke er en forudsætning for behandling i socialtandplejen. Det var dog korrekt at afvise kosmetisk implantatbehandling.
Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning af allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger. Selskabet anfører, at der i juni 2014 blev anbefalet en krone på tand 6-, da tanden blev betegnet som en risikotand med dårlig plast og kontaktpunkter. Desuden påpeger selskabet, at der ikke foreligger tilfredsstillende journalmateriale, der går minimum tre år tilbage, da der kun er foretaget akutbehandlinger i perioderne 2009-2014 og 2014-2018. Selskabet fastholder, at "risikotand" og "foreslås kroner" i journalen fra 2014 er ensbetydende med en faglig anbefaling, og at den manglende kronepåsætning sandsynligvis er årsag til de senere skader.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afv...
Læs mereKlageren havde en tandforsikring hos **Global Dental Insurance A/S** (Dansk Tandforsikring) og søgte dækning for udgifte...
Læs mereHøring om opdatering af Sundhedsstyrelsens vejledning for regional tandpleje og udvidelse af tilskudsordningen for særlige patientgrupper
