Afgørelse om afvisning af dækning for implantat grundet igangværende behandling forud for forsikringstegning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende dækning af udgifter til en tandbehandling, specifikt et implantat på tand +6.

Klageren havde en obligatorisk tandforsikring fra 1. juli 2017 til 1. juli 2021, hvorefter hun tegnede en privat tandforsikring, der trådte i kraft 1. juli 2021. Klageren fik behandlet en knækket tand (+6) i 2015, som senere blev rodbehandlet i 2016 og igen i februar 2019. Sidstnævnte rodbehandling blev dækket af Dansk Tandforsikring. Mellem december 2019 og februar 2020 fik klageren en krone på tanden +6, men forsikringsselskabet dækkede kun kronen på en nyopstået knækket tand ved siden af.

Klageren oplevede et nyt problem med tanden +6 i februar 2021 og blev henvist til en specialtandlæge, hvor hun i maj 2021 fik fjernet kronen og indsat et implantat. Klageren påstår, at der ikke var tale om en igangværende sag, da der var gået flere år mellem behandlingerne uden smerter, og at tanden var afsluttet med rodbehandling, inden hun blev medlem af Dansk Tandforsikring pr. 1. april 2020. Hun ønsker at få dækket sine behandlinger med tilbagevirkende kraft.

Selskabet fastholder sin afvisning af dækning for implantatet på tand +6. De begrunder afvisningen med, at protetiske behandlinger ikke dækkes, hvis de er planlagt, anbefalet eller igangværende inden tegningstidspunktet. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne punkt 6.2, som også angiver, at dækning afvises, hvis der ikke foreligger tilfredsstillende journal/røntgen minimum 3 år tilbage i tid, og selskabets tandlægekonsulent vurderer, at behandlingsbehovet allerede var til stede.

Selskabet anfører, at der har været problemer med tanden +6 siden rodbehandlingen i 2015, og at der aldrig er konstateret fuldstændig opheling af rodspidsbetændelsen trods flere forsøg på udbedring. Journalmateriale viser, at der i februar 2019 blev konstateret insufficient rodfyldning og apikal parodontitis på tanden +6. I november 2020 blev der fortsat konstateret ufuldstændig heling omkring den mesiofaciale rod. En specialtandlæge noterede i februar 2021, at klageren oplyste, at der havde været problemer med tanden siden rodbehandlingen i 2015. Tanden blev til sidst ekstraheret i maj 2021 grundet infektion.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet finder, at der var tale om en anbefalet eller igangværende protetisk behandling af tanden +6, allerede inden forsikringen trådte i kraft. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.