Afgørelse om dækning af kronebehandling – eksisterende behandlingsbehov ved forsikringstegning

En forsikringstager, der blev omfattet af en gruppetandforsikring den 1. juli 2017 via sin arbejdsgiver, har klaget over Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring). Klagen vedrører selskabets afvisning af at dække omkostningerne til en kronebehandling på tanden 6-.

Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger". Selskabet henviste til et journalnotat fra 21. oktober 2014, hvor det fremgik, at der var "Info om behov for kroner på sigt grundet store restaureringer" og at tanden 6- skulle holdes ekstra øje med. Selskabet mente, at dette notat dokumenterede, at kronebehandlingen var anbefalet eller planlagt før forsikringens tegningstidspunkt.

Klageren bestred selskabets fortolkning og anførte, at notatet fra 2014 ikke udgjorde en specifik anbefaling eller planlægning af en kronebehandling på den pågældende tand. Klageren fremhævede, at det var en generel observation om en potentiel fremtidig risiko, og at der ikke var igangværende eller planlagt arbejde vedrørende kronebehandling på tanden på tegningstidspunktet. Tandlægejournalen viste løbende observationer af tanden, men ingen umiddelbar behandlingskrævende tilstand forud for forsikringens ikrafttræden.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Global Dental Insurance A/S v/Dansk Tandforsikring skal yde dækning til kronebehandlingen af tanden 6- i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne beløb skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Selskabet har ikke godtgjort, at kronebehandlingen er undtaget i medfør af undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som omhandler "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger".
• Det aktuelle behandlingsbehov for en kronebehandling var ikke til stede på tegningstidspunktet den 1. juli 2017.
• Bestemmelsen i forsikringsbetingelserne kan ikke udstrækkes til at omfatte behandlingsbehov, der på tegningstidspunktet med en vis sandsynlighed måtte kunne opstå fremover, men som ikke var aktuelt behandlingskrævende.
• Tandlægejournalen viste, at flere tænder blev angivet med "Caries obs pro." (observation for caries), hvilket indikerer en generel observationspraksis.
• Bemærkningen i tandlægejournalen fra om "Info om behov for kroner på sigt grundet store restaureringer" kan ikke antages at vedrøre tanden specifikt som en anbefaling eller planlægning.