Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afvisning af dækning for en brobehandling på tand 5+.
Klageren tegnede en tandforsikring hos Dansk Tandforsikring den 19. januar 2019. I september 2019 fik klageren udført en brobehandling på tand 5+ med tre led og søgte dækning for udgifterne. Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager protetiske behandlinger, der er planlagt, anbefalet eller igangværende inden tegningstidspunktet.
Klageren anfører, at brobehandling ikke var anbefalet på noget tidspunkt før forsikringens ikrafttræden. Klageren mener, at en tidligere anbefalet kronebehandling (fra 2018) og den udførte brobehandling er to forskellige behandlinger. Klageren finder det uforståeligt, at selskabet helt afviser erstatning, især da broarbejdet involverede tre tænder og var et mere omfattende indgreb end blot en krone. Klageren afviser desuden selskabets insinuering om, at forsikringen blev tegnet med henblik på at få dækket behandlingen, og fastholder at have fulgt tandlægens anvisninger og gået til regelmæssige kontroller.
Dansk Tandforsikring fastholder afvisningen af skadesudbetalingen. Selskabet begrunder afvisningen med, at tandlægejournalen viser, at en protetisk behandling i form af en krone på tand 5+ var anbefalet allerede i december 2016 og januar 2018, altså før forsikringens ikrafttræden. Selskabet anfører, at tanden 5+ var yderst svækket (rodbehandlet og med isat stift) og at behovet for en krone var underbygget. Selskabet mener, at brobehandlingen ikke ville have været aktuel, hvis kronen var blevet påsat tidligere, og at manglende behandling af aktiv caries i august 2018 bidrog til tandens tilstand. Selskabet fremhæver, at forsikringsbetingelserne punkt 6.2 udelukker dækning af planlagte/anbefalede/igangværende protetiske behandlinger, uanset om det er en krone eller en bro.
Journalnotater fra tandlægen viser en historik af observationer og anbefalinger vedrørende tand 5+:
Forsikringsbetingelserne for Dansk Tandforsikring angiver følgende dækningsområder:
| Behandling | Årlig begrænsning | Omfattet |
|---|---|---|
| Undersøgelse og tandrensning | Nej | |
| Fyldninger | Ja | |
| Røntgen | Ja | |
| Bedøvelse | Ja | |
| Rodbehandlinger | Ja | |
| Parodontose | Ja | |
| Kirurgi | Ja | |
| Dækning af protetik jf. DT's ydelsesliste | Ja | |
| Bidskinne | Ja |
Betingelserne specificerer desuden under punkt 6.2, at forsikringen ikke dækker "Allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger" for protetiske skader (krone, bro, implantat og lignende), hvis behandlingsbehovet må antages at have været anbefalet, planlagt eller diagnosticeret inden tegningstidspunktet.
Klageren får ikke medhold i sin klage over Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring).
Ankenævnet har fundet, at der var anbefalet en protetisk behandling af tand 5+ forinden forsikringens ikrafttræden den 19. januar 2019. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist dækning med henvisning til punkt 6.2 i forsikringsbetingelserne, hvor allerede igangværende, anbefalede eller planlagte behandlinger er undtaget dækning.
Nævnet har lagt vægt på følgende:
Nævnet har desuden vurderet, at klagerens anbringende om, at en kronebehandling og en brobehandling er to forskellige behandlinger, ikke kan føre til et andet resultat. Det afgørende er, at tanden 5+ havde et aktuelt behandlingsbehov før forsikringens ikrafttræden, og det er i den foreliggende situation uden betydning, hvilken konkret behandling (krone- eller brobehandling) der efterfølgende blev valgt for at imødekomme det allerede eksisterende behandlingsbehov.
Patienten havde betydelig oral funktionsnedsættelse som følge af strålebehandlingen. Det konkrete behandlingsforslag i form af en metalkeramik-bro havde ikke en varig tandsundhedsgevinst. Patienten kunne i stedet få tilskud til udvidelse af sin eksisterende protese.
En forsikringstager, der blev omfattet af en gruppetandforsikring den 1. juli 2017 via sin arbejdsgiver, har klaget over Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring). Klagen vedrører selskabets afvisning af at dække omkostningerne til en kronebehandling på tanden 6-.
Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger". Selskabet henviste til et journalnotat fra 21. oktober 2014, hvor det fremgik, at der var "Info om behov for kroner på sigt grundet store restaureringer" og at tanden 6- skulle holdes ekstra øje med. Selskabet mente, at dette notat dokumenterede, at kronebehandlingen var anbefalet eller planlagt før forsikringens tegningstidspunkt.
Patienten havde et kompliceret brud på en kindtand, hvilket var en dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Dette havde årsagssammenhæng med den permanente mundtørhed og nedsat spytproduktion som var en følge af strålebehandlingen i hoved- og halsregionen.
Patienten fik afslag på tilskud til tandpleje efter antihormonbehandling, da vedkommende ikke havde betydelige tandproblemer, og da behandling af parodontitis ikke er omfattet af tilskudsordningen.
Klageren bestred selskabets fortolkning og anførte, at notatet fra 2014 ikke udgjorde en specifik anbefaling eller planlægning af en kronebehandling på den pågældende tand. Klageren fremhævede, at det var en generel observation om en potentiel fremtidig risiko, og at der ikke var igangværende eller planlagt arbejde vedrørende kronebehandling på tanden på tegningstidspunktet. Tandlægejournalen viste løbende observationer af tanden, men ingen umiddelbar behandlingskrævende tilstand forud for forsikringens ikrafttræden.
Klageren havde en tandforsikring hos **Global Dental Insurance A/S** (Dansk Tandforsikring) og søgte dækning for udgifte...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og **Global Dental Insurance A/S** (Dansk Tandforsikring) vedrørende...
Læs mere