Afgørelse om afvist dækning for kronebehandling af fortænder

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Global Dental Insurance A/S v/Dansk Tandforsikring, der har afvist at dække en kronebehandling af hendes to fortænder. Selskabet begrunder afvisningen med, at forsikringen ikke dækker allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en obligatorisk gruppetandforsikring via sin arbejdsgiver, som trådte i kraft den 1/7 2017. Hun anmeldte skaden den 1/11 2017.
• Ifølge klageren fremsendte hun primo november 2017 et overslag for godkendelse af kronebehandlingen, men modtog afslag med henvisning til, at der var en planlagt behandling. Klageren oplyser, at hendes tandlæge i 2007 havde nævnt muligheden for at lave fortænderne.
• Klageren bestrider, at en samtale fra 2007 kan betragtes som en planlagt behandling.

Parternes argumenter

• Klageren ønsker dækning af de to fortænder og mener, at selskabet urimeligt går 10 år tilbage i hendes journal for at finde en begrundelse for afslag.
• Selskabet fastholder afvisningen, da journalen viser, at klageren i 2007 udtrykte ønske om kroner på tænderne 1+1, og tandlægen udarbejdede et overslag. Selskabet vurderer, at udarbejdelsen af et overslag kan sidestilles med, at behandlingen var anbefalet/planlagt/igangværende inden forsikringens tegningstidspunkt.
• Selskabet anfører desuden, at tidspunktet for udarbejdelse af overslaget er underordnet, da der ikke er begrænsninger for, hvor langt tilbage i tiden selskabet kan indhente journal og røntgen.

Ankenævnet bestemte, at Global Dental Insurance A/S v/Dansk Tandforsikring skal anerkende, at undtagelsen i forsikringsbetingelsernes pkt. 6.2 ikke er opfyldt, og genoptage sagsbehandlingen. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt, at ordlyden af journalnotatet fra 6/12 2007 ikke giver sikkert grundlag for at antage, at tandlægen anbefalede en kronebehandling på daværende tidspunkt.
• Tandlægen har i en mail af 27/11 2017 anført, at der ikke var tale om en anbefaling eller planlagt behandling, men om en snak om muligheder og priser.
• Nævnet fandt, at selskabet ikke har bevist, at en kronebehandling af fortænderne blev planlagt eller anbefalet af tandlægen i 2007 eller i øvrigt inden ikrafttrædelse af forsikringen som et aktuelt behandlingsbehov.
• På baggrund heraf fandt nævnet, at selskabet ikke har bevist, at undtagelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 om allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger kan finde anvendelse for den anmeldte skade.