Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (hjertesvigt) efter tidligere udbetaling for blodprop i hjertet

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt til grund, at der er en sammenhæng mellem den diagnose, der gav ret til udbetaling af forsikringssum i 2008 (blodprop i hjertet), og det hjertesvigt, der opstod i 2018. Hjertesvigtet er således undtaget fra dækning efter forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 5.

Nævnet har lagt vægt på, at lidelsen kronisk hjertesvigt er opstået som en komplikation i forbindelse med behandlingen af klagerens eksisterende hjertelidelse, som han har lidt af siden 2008. En medicinsk vurdering af 23. marts 2019 bekræfter, at der er sammenhæng mellem klagerens grundsygdom (kronisk iskæmisk hjertesygdom) og den behandling, han gennemgik i 2018. Der er således ikke tale om forskellige diagnoser, men om en komplikation til behandling for en bestående kronisk sygdom.

Det fremgår desuden af journal fra 3. oktober 2008, at klageren allerede i 2008 havde en ikke-signifikant stenose på segment 7, som blev ladt urørt. Lægeoplysninger fra 22. november 2018 viser, at klageren i 2008 blev behandlet for blodprop i hjertet, og i 2018 blev opereret for kompleks LAD-stenose. Det forhold, at selskabet i en orientering omtalte betingelserne for dækning ved hjertesvigt, kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren får derfor ikke medhold.

Selskabets påstande og baggrund

PFA Pension afviste udbetalingen og henviste til, at forsikrede ikke opfyldte betingelserne for udbetaling i henhold til pensionsvilkårene af 16. oktober 2018, specifikt punkt 5.6 om betydningen af en diagnose stillet inden forsikringens begyndelse.

Sagsfremstilling og medicinsk historik

Selskabet redegjorde for klagerens medicinske historik, som inkluderede tidligere diagnoser og behandlinger for iskæmisk hjertesygdom, hyperkolesterolæmi og hypertension. Det fremgik af journalnotater, at klageren i 2012 havde fået anlagt stent og foretaget PCI-behandling (ballonudvidelse) på LAD, og i 2016 yderligere PCI. Den seneste KAG-undersøgelse i december 2018 viste signifikant distal hovedstammestenose og kronisk okkluderet højre koronararterie, hvilket førte til beslutningen om CABG (bypassoperation).

HEFO's vurdering

PFA forelagde sagen for Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO). HEFO vurderede den 27. marts 2019, at:

• Blodproppen i december 2018 ikke opfyldte selskabets betingelser for "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" (punkt 5.2, nr. 1), da der manglede EKG-forandringer eller billeddiagnostiske tegn, og kun symptomer som forhøjede biomarkører og brystsmerter var til stede.
• Selskabet kunne gøre undtagelsesbestemmelserne i pensionsvilkårenes punkt 5.6 gældende. Ballonudvidelserne i 2012 og 2016 ville i sig selv have berettiget til udbetaling efter punkt 5.2, nr. 2, og det blev vurderet, at det var den "samme 'sygdom'", som klageren havde i 2012, og som han nu skulle opereres for.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren fastholdt i efterfølgende korrespondance, at der ikke var sammenhæng mellem de tidligere og nuværende hændelser, og at lægerne på sygehuset bekræftede, at der var tale om en blodprop, og at de tidligere indgreb ikke nødvendigvis hang sammen med de nye. PFA fastholdt sin afvisning og fandt sagen tilstrækkeligt oplyst.