Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter blodprop i hjertet - PensionDanmark

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af et engangsbeløb fra PensionDanmark i forbindelse med en kritisk sygdom, specifikt et hjertestop, der indtraf nytårsaften 2020/2021.

Forsikringstageren havde tidligere modtaget udbetalinger for hjertesygdomme. Første gang var den 1. september 2001 for en blodprop i hjertet. Anden gang var den 26. april 2017 for kranspulsåreforkalkning, behandlet med ballonudvidelse. Efter det seneste hjertestop i 2021 ansøgte forsikringstageren om endnu en udbetaling.

PensionDanmark afviste kravet med henvisning til selskabets forsikringsbetingelser. Selskabet fastholdt, at klageren ikke opfyldte betingelserne i PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 4, da der ikke var gået mindst syv år mellem de to seneste diagnoser på hjertesygdomme, stillet henholdsvis den 28. marts 2017 (kranspulsåreforkalkning) og den 1. januar 2021 (blodprop i hjertet). Begge diagnoser er omfattet af samme diagnosegruppe, 'Hjertesygdomme'.

Klageren argumenterede for, at der var tale om en ny skade et andet sted i hjertet og tilbød at fremsende journaler og billeder som dokumentation. Selskabet fastholdt dog sit afslag, da den manglende tidsperiode mellem diagnoserne var afgørende.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere PensionDanmarks afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Afslaget skyldtes, at klageren mindre end syv år tidligere havde fået diagnosticeret og udbetalt et engangsbeløb for kranspulsåreforkalkning.

Nævnet lagde vægt på, at både den tidligere diagnose (kranspulsåreforkalkning fra 2017) og den seneste diagnose (blodprop i hjertet fra 2021) er omfattet af diagnosegruppe 2, 'Hjertesygdomme', i forsikringsbetingelserne. Ifølge PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 4, kan der kun udbetales ét engangsbeløb inden for denne diagnosegruppe, medmindre der er gået mindst syv år mellem visse specifikke hjertediagnoser (blodprop i hjertet og kranspulsåreforkalkning eller omvendt), og den seneste diagnose er stillet tidligst 1. januar 2017. Da der ikke var gået syv år mellem udbetalingen i 2017 og den nye diagnose i 2021, var betingelserne for en ny udbetaling ikke opfyldt.