Afvisning af dækning for bypassoperation grundet tidligere stillet diagnose for hjertesygdom

En forsikringstager klagede over PFA Pensions afslag på at udbetale erstatning for kritisk sygdom i forbindelse med en bypassoperation, han fik foretaget den 27. august 2012. Klagerens police for kritisk sygdom var trådt i kraft den 1. oktober 2009.

Parternes påstande

Klageren krævede udbetaling af forsikringssummen for sin bypassoperation. Han anerkendte at have fået foretaget to ballonudvidelser tidligere, men mente, at disse var mindre indgreb, og at den omfattende bypassoperation burde udløse dækning.

PFA Pension afviste kravet med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 5. Selskabet argumenterede for, at klageren tidligere havde fået stillet en dækningsberettiget diagnose. Journaloplysninger bekræftede, at klageren havde haft blodpropper i hjertet i 2006 og 2007, som blev behandlet med ballonudvidelse (PCI). Selvom bypassoperationen i sig selv var en dækningsberettiget hændelse, var den en direkte følge af den samme underliggende iskæmiske hjertesygdom, som var diagnosticeret før policens start. Derfor var hændelsen undtaget fra dækning.

Selskabet oplyste supplerende, at de under sagsbehandlingen var blevet opmærksomme på, at klageren havde en anden police i 2006. På baggrund af denne valgte de at udbetale erstatning for den første ballonudvidelse, der fandt sted dengang.

Klageren fik ikke medhold

Ankenævnet baserede sin afgørelse på følgende centrale punkter:

• Nævnet lagde til grund, at klageren fik stillet diagnosen iskæmisk hjertesygdom i 2006, hvilket blev behandlet med ballonudvidelser i 2006 og 2007.

• Det blev fastslået, at det var den samme underliggende diagnose, som nødvendiggjorde den bypassoperation, klageren gennemgik den 27. august 2012.

• Klagerens gældende forsikringspolice trådte først i kraft den 1. oktober 2009, hvilket var efter den oprindelige diagnose blev stillet.

• Afgørelsen hvilede på forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 5, som klart undtager dækning, hvis den forsikrede "tidligere har fået stillet en af de i punktet Dækningsberettigede diagnoser nævnte diagnoser".

Da den oprindelige diagnose for iskæmisk hjertesygdom blev stillet før forsikringens ikrafttræden, konkluderede nævnet, at selskabet ikke var forpligtet til at udbetale erstatning for den efterfølgende bypassoperation.