Afvisning af dækning for blodprop i hjertet grundet tidligere diagnose - PFA Pension

• § 6. Dækningsberettigede diagnoser Hjerteinfarkt (akut blodprop i hjertet)
• Stk. 5. Hvis forsikrede tidligere har fået stillet en af de i punktet Dækningsberettigede diagnoser nævnte diagnoser, ydes der ikke erstatning for samme diagnose eller for diagnoser, som direkte eller indirekte kan have sammenhæng med denne.

Nævnet fandt, at selskabet havde godtgjort, at diagnosen i 2001 havde sammenhæng med den tidligere stillede diagnose, med henvisning til de gældende forsikringsbetingelser. Derfor kunne klagen ikke tages til følge.

Selskabets påstande og baggrund

PFA Pension afviste udbetalingen og henviste til, at forsikrede ikke opfyldte betingelserne for udbetaling i henhold til pensionsvilkårene af 16. oktober 2018, specifikt punkt 5.6 om betydningen af en diagnose stillet inden forsikringens begyndelse.

Sagsfremstilling og medicinsk historik

Selskabet redegjorde for klagerens medicinske historik, som inkluderede tidligere diagnoser og behandlinger for iskæmisk hjertesygdom, hyperkolesterolæmi og hypertension. Det fremgik af journalnotater, at klageren i 2012 havde fået anlagt stent og foretaget PCI-behandling (ballonudvidelse) på LAD, og i 2016 yderligere PCI. Den seneste KAG-undersøgelse i december 2018 viste signifikant distal hovedstammestenose og kronisk okkluderet højre koronararterie, hvilket førte til beslutningen om CABG (bypassoperation).

HEFO's vurdering

PFA forelagde sagen for Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO). HEFO vurderede den 27. marts 2019, at:

• Blodproppen i december 2018 ikke opfyldte selskabets betingelser for "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" (punkt 5.2, nr. 1), da der manglede EKG-forandringer eller billeddiagnostiske tegn, og kun symptomer som forhøjede biomarkører og brystsmerter var til stede.
• Selskabet kunne gøre undtagelsesbestemmelserne i pensionsvilkårenes punkt 5.6 gældende. Ballonudvidelserne i 2012 og 2016 ville i sig selv have berettiget til udbetaling efter punkt 5.2, nr. 2, og det blev vurderet, at det var den "samme 'sygdom'", som klageren havde i 2012, og som han nu skulle opereres for.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren fastholdt i efterfølgende korrespondance, at der ikke var sammenhæng mellem de tidligere og nuværende hændelser, og at lægerne på sygehuset bekræftede, at der var tale om en blodprop, og at de tidligere indgreb ikke nødvendigvis hang sammen med de nye. PFA fastholdt sin afvisning og fandt sagen tilstrækkeligt oplyst.