PFA Pension: Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom efter blodprop og bypassoperation

Ankenævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på en fortolkning af pensionsvilkårenes punkt 5.6, som omhandler betydningen af diagnoser stillet inden forsikringens begyndelse.

Nævnet har lagt til grund, at klageren i 2012 og 2016 fik stillet diagnoser, der ville have været omfattet af pensionsvilkårenes punkt 5.2, nr. 2, vedrørende "Hjertekaroperation på grund af svær kranspulsåreforkalkning (by-pass/PCI)".

Det fremgår af vilkårenes punkt 5.6, at hvis en forsikret har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for kritisk sygdom, inden forsikringstiden begyndte, kan der ikke ske udbetaling for diagnoser stillet i forsikringstiden under den samme bestemmelse. Dette gælder, selvom der lægeligt set ikke er en direkte sammenhæng mellem den tidligere og den nye diagnose.

Nævnet bemærker, at Videncenter for Helbred & Forsikrings medicinske vurdering af 27. marts 2019 bekræftede, at ballonudvidelserne i 2012 og 2016 ville have berettiget til udbetaling efter punkt 5.2, nr. 2, i pensionsvilkårene. Vurderingen konkluderede desuden, at det er den "samme 'sygdom'", som forsikrede havde i 2012, og som han nu skal opereres for (by-pass operation).

Journaloplysninger fra 11. maj 2016 og 13. september 2016 understøtter, at klageren i 2012 fik anlagt stent på LAD X 2 og blev diagnosticeret med 3-karsygdom, og at han i 2016 fik foretaget PCI (ballonudvidelse).

Den 27. marts 2018 anmeldte forsikringstageren diagnosen "ICD-enhed" (indopereret den 14. marts 2018). PFA Pension afviste udbetaling den 8. maj 2018, da ICD-enheden var indopereret profylaktisk og ikke på grund af livstruende rytmeforstyrrelser, som forudsat i pensionsvilkårenes punkt 5.2.4.

Endelig anmeldte forsikringstageren "Blodprop i hjertet" den 26. april 2019 (diagnose stillet 15. april 2019). PFA Pension afviste udbetaling den 26. juni 2019 og fastholdt afgørelsen den 21. november 2019. Afvisningen skyldtes, at det ikke var dokumenteret, at forsikrede havde haft en akut blodprop i hjertet af svær grad, der opfyldte kriterierne i vilkårenes punkt 5.2.1.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, specifikt for "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI)))" i henhold til PFA Pensionsvilkår punkt 5.2.1. Klageren anfører, at det lange udredningsforløb var nødvendigt, da forløbet var atypisk, og at PFA afviser dækning på grund af dette.

PFA Pensions argumenter: Selskabet fastholder, at forsikrede ikke har fået stillet en diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling. De anfører, at det ikke er dokumenteret, hvornår et eventuelt myokardieinfarkt skulle være indtrådt, og at der ikke i udredningsperioden fra 2017 til 2019 ses indikation for et akut myokardieinfarkt, der opfylder forsikringsbetingelserne. PFA henviser til, at forhøjet Pro-Brain natriur.peptid [ProBNP] ikke er en biologisk biomarkør, der bruges til diagnosticering af myokardieinfarkt, i modsætning til troponin. Selskabet støtter sig til Videncenter for Helbred og Forsikrings (HEFO) vurdering af 24. juli 2019, som konkluderer, at kriterierne for kritisk sygdom ikke er opfyldt for nogen af de tre anmeldte tilstande (AMI, hjertesvigt, ICD).

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række hospitalsjournalnotater og lægeudtalelser, der beskriver forsikringstagerens medicinske forløb. Disse inkluderer:

• Udskrivningsepikrise af 4. september 2017: Viser svær venstresidig hjerteinsufficiens (EF 25%), stor muraltrombe i apex, dilateret venstre ventrikel og mistanke om tidligere LAD okklusion. Biomarkører (TnT) var normale.
• Journalnotater fra 29. januar 2019, 8. marts 2019 og 12. marts 2019: Disse notater beskriver forandringerne i venstre ventrikel som følger af et tidligere anteroapikalt myokardieinfarkt, sandsynligvis forårsaget af en lyseret trombe i LAD. Der er tale om en ældre problematik, ikke en akut hændelse.
• Journalnotat af 15. april 2019: Konkluderer iskæmisk hjertesygdom med følger efter anteroapikalt myokardieinfarkt på baggrund af lyseret trombe i LAD.
• Brev fra afdelingslæge af 23. april 2019: Konkluderer, at forandringerne i hjertet er følger efter en blodprop, der er opløst igen, og at blodproppen har forårsaget iltmangel og arvvævsdannelse i hjertets spids.

PFA Pensionsvilkår definerer "Blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))" som et akut opstået henfald af hjertets muskelvæv som følge af pludseligt ophørt blodtilførsel, med krav om klar og entydig diagnose baseret på typisk stigning/fald i kardiale biomarkører (troponin) og evidens for AMI fra mindst to af tre kriterier (symptomer, EKG-forandringer, billeddiagnostisk evidens). Diagnosen skal være stillet på hospital eller af kardiologisk speciallæge.