Velliv: Ophør af udbetalinger for nedsat erhvervsevne og ophævelse af pensionsordning

Selskabet henviste desuden til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring, herunder AK 82.785 og 91532, samt domme som FED 2009.6 V, FED 2009.9 V og FED 2011.230 Ø, som støtte for deres synspunkt om illoyalitet og indtægtsvurdering.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholdt, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst 2/3, og at han loyalt havde oplyst om sine forhold. Han anførte, at hans helbredstilstand ikke var bedret som forventet i 2002-prognosen, og at de lægelige akter bekræftede dette. Observationsmaterialet blev anset for misvisende, da tilstedeværelse i virksomheden ikke var lig med faktisk arbejdstid, og at han ofte hvilede sig. Klageren bestred, at "open source"-fund (ATV-kørsel, skiløb) var relevante, da ATV'ere er handicapkøretøjer, og skiløb var korte, uregelmæssige ture. Klageren argumenterede, at hans anpartsselskabs overskud skyldtes ydelser fra selskabet og fleksjobtilskud fra kommunen, samt medarbejdernes indsats, og burde ikke indgå i vurderingen af hans personlige indtjeningsevne. Klageren bestred illoyal adfærd og tilbagebetalingskravet og henviste til Højesterets domme, herunder U.2017.2147.H. og UfR 2011.2223H, som støtte for vurderingen af erhvervsevnetab.

Nævnet bemærker, at klageren har modtaget udbetaling ved nedsat erhvervsevne siden den 11. oktober 2000. Selskabet har ikke sandsynliggjort, at den oprindelige afgørelse om dækning var baseret på for lempelige vurderinger af klageren.

Nævnet finder, at selskabet i en situation, hvor ydelser har været udbetalt i en længere periode, skal bevise, at der er indtruffet en bedring af klagerens forhold, som fører til, at han ikke længere har et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at selskabet har bevist, at klagerens indtægtsforhold overskrider 1/3 af indtægten for en person med samme uddannelse som klageren. Nævnet lægger vægt på, at indtægten fra klagerens holdingselskab, som ejes 100% af klageren, og indtægten fra klagerens anpartsselskab skal medtages i vurderingen af klagerens indtægtsevne. Klagerens holdingselskab blev stiftet i 2007 og havde i 2016 oparbejdet en egenkapital på ca. 4,7 mio. kr. Derfor kan selskabets afgørelse om, at udbetaling ved erhvervsevnenedsættelse samt præmiefritagelse ophører med udgangen af december 2017, ikke kritiseres.

Nævnet finder dog, at selskabet ikke har bevist, at klagerens adfærd var af en sådan grovhed, at det berettiger til fremadrettet ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen. Selskabet spurgte ikke ind til klagerens indtægtsforhold før 2015, og klageren angav "evt. udbytte" i sin erklæring af 28. oktober 2015. De fremlagte observationsrapporter og videoer beviser ikke, at klageren udfører andre arbejdsopgaver end oplyst, eller at hans erhvervsaktivitet væsentligt overstiger 12 timer, som fremgår af klagerens erklæring af 28. oktober 2015. Det forhold, at klageren efter ophør af dækningen pr. 1. maj 2016 oplyste, at hans arbejdstid var reduceret til 6-8 timer pr. uge, er heller ikke tilstrækkeligt bevis for illoyalitet af en grovhed, der kan begrunde en ophævelse af forsikringen.

Nævnet finder endvidere, at hverken aftalegrundlaget, forsikringsaftaleloven eller de almindelige aftaleretlige principper giver selskabet hjemmel til på det foreliggende grundlag at ophæve klagerens pensionsordning eller erhvervsevnetabsforsikring med tilbagevirkende kraft. Den almindelige alderspension og øvrige forsikringsdækninger kan ikke inddrages med henvisning til klagers manglende loyalitet.

Selskabets krav om tilbagebetaling af ydelser skal afgøres efter reglerne om condictio indebiti. Nævnet har ikke fundet anledning til at tage stilling til, hvorvidt og i givet fald for hvilken periode, selskabet måtte være berettiget til at fremsætte et tilbagebetalingskrav mod klageren.

Afgørelse: Selskabet, Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, skal anerkende, at selskabet ikke har været berettiget til at ophæve klagerens pensionsordning eller erhvervsevnetabsforsikring hos selskabet. Klageren får i øvrigt ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

Selskabets påstand

Selskabet fastholder, at klageren ikke med tilstrækkelig sandsynlighed har dokumenteret, at den generelle erhvervsevne er nedsat med minimum halvdelen. Selskabet mener, at klageren ikke er berettiget til ydelser ved nedsat erhvervsevne samt fritagelse for indbetaling efter den 1. februar 2019. Selskabet har ophævet forsikringsdækningerne grundet betydelig diskrepans mellem klagerens oplysninger og selskabets undersøgelser, hvilket anses for illoyal adfærd. Selskabet forbeholder sig ret til at tilbagesøge allerede udbetalte beløb.

Selskabets undersøgelser og vurdering

Selskabet har foretaget en omfattende undersøgelse, der inkluderer gennemgang af lægelige dokumenter, kommunale akter, klagerens egne skemaer, økonomiske oplysninger og observationer.

Økonomisk erhvervsevne

Selskabet har gennemgået regnskaber for klagerens virksomheder. For Virksomhed 1 viser tallene en stigende egenkapital og årets resultat:

For Virksomhed 3 viser regnskabstallene en betydelig vækst i nettoomsætningen:

Selskabet konkluderer, at klagerens indtjeningsevne overstiger grænsen for dækningsberettiget nedsat erhvervsevne, uanset helbredstilstand.

Observationer

Selskabet foretog observationer af klageren over 10 hverdage i december 2018 og januar 2019. Observationerne viste, at klageren samlet præsterede 72 aktive timer (formodet 89 aktive timer). Klageren blev observeret i arbejdstøj, kørende i firmabil, instruerende ansatte, og på byggepladser. Dette står i direkte modstrid med klagerens oplysninger om 0 timers ugentlig arbejdstid og fuldtidssygemelding.

Klagers bemærkninger og modargumenter

Klagerens advokat har anført, at videooptagelserne ikke dokumenterer, at klageren arbejder. Det hævdes, at bilen er privat, og at kørsel alene ikke beviser arbejde. Klagerens ægtefælle har forklaret, at familiefirmaet også fungerer som et hjem og tryghedssted, og at klagerens aktiviteter var for at opnå indre ro og psykisk bedring. Det anføres, at klageren har fulgt læge- og psykologinstrukser, og at selskabets materiale mangler en sammenhængende lægelig/psykologisk vurdering. Klageren har desuden anført, at selskabet ikke har fremlagt en lydfil af en telefonsamtale, hvor klageren angiveligt bad om assistance.

Selskabets svar på klagers bemærkninger

Selskabet fastholder, at det påhviler forsikringstageren at bevise dækningsberettigelse, jf. dommen FED.2009.6V. Selskabet mener, at det fremlagte materiale, herunder økonomiske oplysninger og observationer, dokumenterer, at klageren arbejder mere end fuld tid. Selskabet afviser, at klagerens bil er privat, har betydning for vurderingen af erhvervsevnen. Selskabet bemærker, at klagerens oplysninger om 0 timers arbejdstid er i modstrid med observationerne. Selskabet har ikke optaget telefonsamtaler, men har fremsendt skriftlige notater. Selskabet afviser, at nye lægelige oplysninger ændrer vurderingen af illoyalitet eller manglende dokumentation for erhvervsevnetab.